淀粉样变性（amyloidosis）是多种原因引起的一组临床症状，其特点是淀粉样蛋白物质在组织中沉积，可以沉积在局部或全身，病程可呈良性或恶性，很多情况下，淀粉样物质的积聚常是潜在疾病的部分表现，有关疾病可能是自身免疫疾病、炎症、遗传病或肿瘤，其症状决定于原有疾病淀粉样物质沉积的部位和沉积量。淀粉样变性因接触碘与硫酸时出现与淀粉相似的反应而得名，按病因分为原发性和继发性；按病变分为系统性和局限性；按生化特性可分为4种亚型。经常发生于有遗传倾向或有家族史的患者。起病缓慢，病程长，男、女发病率之比为2.41∶1，确诊靠组织活检，刚果红染色或免疫组化。淀粉样变性中，舌是最易受累的部位，常表现为舌肿大伴有弥散性或结节性肿胀，累及泪腺或涎腺，还可出现口干、眼干，与干燥综合征相似。原发性系统性淀粉样变病因未明，为淀粉样物质沉积在间质组织，累及心、肝、肾、胃肠道、皮肤等部位，约占全部淀粉样变性的70%，约有10%患者并发多发性骨髓瘤。胃肠道淀粉样变性会引起舌肥大、食管动力异常、胃张力迟缓、大小肠蠕动异常、吸收不良、出血或假性梗阻。原发性系统性淀粉样变性与多发性骨髓瘤同属于恶性浆细胞病范畴，多发性骨髓瘤伴发系统性淀粉样变性，其临床表现是淀粉样物（免疫球蛋白轻链）沉积于舌、心、肾、肝、脾等组织器官而引起，但骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，无骨质溶骨病变，无高钙血症。应强调诊断多发性骨髓瘤后，出现的系统性淀粉样变为继发性。多发性骨髓瘤为继发性淀粉样变最常见的恶性疾病。目前对淀粉样变还没有特效治疗，现有的方法主要是化学药物治疗，糖皮质激素对控制病情发展有一定疗效，但并不能明显改善临床症状及器官功能，患者的中位生存期也只能延长13～17个月。本病预后不良，如有症状者存活仅3～5年，最终患者将在数年后死于心衰及肾病。局限型受累者则寿命不受影响。

病例介绍

患者老年女性，64岁，慢性病程，以“进行性舌根肿胀10个月，恶心呕吐3个月”为主诉入院。

现病史：患者10个月前无明显诱因开始出现舌根肿胀，伴活动受限，无疼痛，无味觉改变，无发热，无咽痛，曾完善舌CT、MRI等相关检查，未明确病因，上述症状进行性加重。3个月前无明显诱因开始出现腹泻，水样便，每天10余次，无脓血，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，无发热，无呕血黑便，诊断为“急性胃肠炎”，予“氨曲南”抗感染治疗5天，腹泻症状好转，恶心呕吐症状较前减轻，仍有口苦、反酸、嗳气、胃灼热、食欲差、周身乏力。先后多家医院就诊，症状无好转，且逐渐加重，呕吐次数逐渐频繁，一般于餐后2～3小时左右出现，呕吐物为胃内容物，有时伴胆汁及隔夜宿食，无呕血黑便，无腹胀腹痛，有排气，排便较少，为深绿色干便。患者病来无发热，无头晕头痛，咳嗽咳白痰，周身乏力，无胸闷气短，食欲差，睡眠可，小便正常，体重3个月内下降10余公斤。

既往史：诊断“2型糖尿病、冠心病”4年，未予药物降糖治疗，控制饮食后空腹血糖控制在5～6mmol/L，餐后未测。否认肝炎、结核病史。过敏史、个人史、家族史无特殊记载。

体格检查：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，查体合作，问话能答，但吐字不清。周身皮肤黏膜无苍白及黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇无发绀，舌体红肿，活动受限，舌周可见齿压痕，咽不赤，扁桃体无肿大。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音弱，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约3次/分。双下肢指压痕阳性。

辅助检查：

口底MRI（外院）：舌根部弥漫性肿胀、肥大。

喉镜（外院）：喉内黏膜充血，双侧声带充血，黏膜光滑，运动良，舌根淋巴组织增生。

肺CT（外院）：左肺陈旧性病变。

结肠镜（外院）：未见异常。

胃镜（外院）：浅表性胃炎伴胆汁反流，胃多发息肉；息肉病理：胃底炎性增生性息肉。

全腹增强CT（图1）：符合小肠梗阻改变，腹盆腔少量积液，肝内多发囊肿，右侧肾盂旁较大囊肿。

图1 全腹增强CT

小肠壁水肿增厚，积液积气，符合肠梗阻改变

入院诊断：1.小肠梗阻？2.浅表性胃炎伴胆汁反流；3.胃多发息肉；4.多发性肝囊肿；5.右肾盂旁囊肿。

入院后完善相关化验及检查，暂时给予对症支持治疗，请口腔科会诊，进一步明确诊治。化验检查结果如下：

血常规：白细胞5.15×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白116g/L，血小板184×10⁹/L。

尿常规：隐血1+，蛋白1+。

肝功能：总蛋白49.4g/L，清蛋白28.20g/L，余化验指标均正常。

肾功能：肌酐105.9μmol/L，尿素8.08mmol/L，尿酸451μmol/L。

血糖：3.22mmol/L；糖化血红蛋白：5.4%。

血清离子：钾2.61mmol/L，钠136mmol/L，氯88.5mmol/L，钙2.78mmol/L，磷0.95mmol/L，镁0.82mmol/L。

心肌酶谱、肝炎病毒标志物、血清肿瘤标志物、凝血指标及便常规潜血均未见异常。

立位腹平片：肠管扩张积气，可见气-液平面（图2）。

图2 立位腹平片

肠管扩张积气，可见气液平面

肺CT：左肺下叶后底段少许慢性炎症；右肾囊肿；肠管扩张积气，结合腹部相关检查；局部胸椎退行性改变。

化验提示明显低蛋白血症，尿蛋白及隐血阳性，血钾、血糖偏低，考虑患者呕吐时间较长，进食差所致，但不能解释血钙升高。同时患者表现为多系统受累，需注意自身免疫性疾病，进一步完善相关化验检查，结果如下：

抗核抗体系列均为阴性。

免疫球蛋白及“风湿三项”正常，补体C3：0.474g/L（正常值0.74～1.4g/L），补体C4：0.277g/ L（正常值0.12～0.36g/L）。

甲状旁腺激素：4.0pg/ml（正常值14～72pg/ ml）。

甲状腺功能：游离三碘甲状腺素及游离甲状腺素正常，促甲状腺激素8.0966uIU/ml（正常值0.3～4.8uIU/ml）。

甲状腺彩超未见异常。

患者诊断不明，请各相关科室会诊，会诊意见如下：

口腔科：可请风湿免疫科会诊排除全身免疫性疾病；必要时可取舌病理以明确诊断。

风湿科：患者目前表现诊断结缔组织病依据不足，必要时复查尿常规及完善24小时尿蛋白定量；甲状腺功能异常，请内分泌科会诊；注意复查补体，变化随诊。

内分泌科：诊断“高钙血症”，治疗上可予补液，应用呋塞米（监测钙磷镁钾钠氯，对症治疗），结合甲状腺超声及甲状旁腺激素不高，暂不考虑存在甲旁亢，必要时完善颈部增强CT。

患者颈部CT增强扫描未见异常，除外甲状腺及甲状旁腺疾病，监测血钙水平逐渐下降至正常，而甲状旁腺激素进行性降低，最低至＜2.5pg/ml。进一步完善了皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素及催乳素的节律测定，均未见异常，因此基本排除内分泌代谢异常疾病。

患者入院后经对症补液支持营养、抑酸止吐治疗效果不佳，舌肿胀逐渐加重，舌体活动明显受限。入院时立位腹平片可见气-液平面，且腹部CT提示小肠壁水肿增厚改变，为除外小肠病变，进行了双气囊小肠镜检查，镜下仅见空肠黏膜散在红斑及渗出，其余小肠黏膜所见正常。

上述结果及各科室会诊意见仍无法明确诊断，重新分析病情，患者多系统受累，缺少特异性症状，以“舌体肥大”为首发症状，因此进行了舌体活检。另外，考虑有些血液系统疾病也可表现为全身症状，比如淋巴瘤、骨髓瘤等，故完善了骨髓穿刺检查。

舌病理：结合刚果红染色，考虑（舌）淀粉样变性（图3）。

骨髓穿刺：增生活跃骨髓象，浆细胞比值增高，并可见多核浆细胞，请完善相关检查。

舌病理提示淀粉样变，而骨髓瘤是继发性淀粉样变最多见的恶性疾病，患者骨髓象又恰恰提示多核浆细胞，因此下一步需要完善骨髓瘤的相关检查。核素骨扫描：全身骨骼显影清晰，于NT、POST位可见双肩关节、左侧锁骨、双侧肩胛骨、双侧髂骨、耻骨、坐骨及腹股沟区放射性分布异常浓聚（图4），余中轴骨及四肢骨放射性分布基本均匀、左右对称，未见异常放射性浓聚与稀疏灶。上述所见支持骨髓瘤诊断。因为心脏是淀粉样变常累及的部位，因此完善了心脏超声检查。心脏超声提示心脏结构普遍弥漫细小颗粒样回声增强，淀粉样变可能性大。

图2 舌病理

刚果红染色阳性，考虑舌淀粉样变性

图4 核素骨扫描

全身骨扫描可见放射性分布异常浓聚

确定诊断：1.继发性淀粉样变性；2.多发性骨髓瘤。

诊治计划：转血液科进一步治疗，但患者状态进行性恶化，逐渐出现了心功能不全、肺内感染，家属拒绝进一步化疗，最终死亡。