原发性或特发性血小板增多症（primary or idioathic thrombocythemia）的特征为外周血中血小板明显增多，且有功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，临床有自发出血倾向及（或）有血栓形成。由于本病常有反复出血，故又称为原发性出血性血小板增多症。它属于多能干细胞的克隆性疾病，具体机制目前还不清楚。发病率为0.1/10万人，中位发病年龄为60岁，女∶男=1.3∶1。起病缓慢，约20%的患者尤其是年轻人发病时往往无症状，偶尔因脾大而就诊。临床症状主要为出血及血栓形成，出血多为自发性，可反复发作，以胃肠道出血常见，偶有脑出血，引起死亡；血栓形成的发病率较出血少，以脾、肠系膜及下肢静脉为血栓好发部位；约80%的患者伴有脾大，但多为轻中度肿大，少数患者有肝大。本病的诊断依据包括以下几方面：①原因不明的血小板持续增多（＞600×10⁹/L）；②骨髓中巨核细胞显著增加，并有大量血小板形成；③脾大，出血或血栓形成等表现。但本病的诊断需与继发性（或反应性）血小板增多症及其他骨髓增殖性疾病相鉴别。治疗的目的是预防出血或血栓形成，对于年轻无症状的患者，如果血小板＜1500×10⁹/L可以观察而不治疗。治疗的措施包括骨髓抑制药物，如羟基脲；抑制巨核细胞成熟的药物，如阿那格雷；对于那些消化道出血、妊娠及分娩或择期手术前的患者，还可以进行血小板分离术，可以迅速减少血小板的数量，改善症状；此外还有α干扰素、放射性核素磷32（³²P）等治疗，还可同时服用一些防止血小板聚集的药物，如阿司匹林、双嘧达莫等。该病的预后与血小板增多程度有关，大多数病例进展缓慢，中位生存期10～15年，约25%的患者可转为骨髓纤维化，部分病例可转化为真性红细胞增多症或慢性粒细胞性白血病。重要脏器有血栓形成及出血，常为本病致死的主要原因。

门静脉高压症（portal hypertension，PHT）是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，主要临床表现为脾大，门腔侧支循环形成（食管、胃、直肠等部位静脉曲张）和腹水，常伴发脾功能亢进、消化道出血和自发性腹膜炎等。它的发生机制包括两种：门静脉阻力增加和门脉血流量增加与高动力循环，前者包括肝前（门静脉主干及其属支）、肝内（各种肝硬化）及肝后（肝静脉及下腔静脉）因素，肝内是最主要和最常见的原因；后者指某些因素导致的门脉系统血流量长期增加致使门脉系统处于高动力循环状态引起的压力增高。本病的诊断有赖于典型的三联症，即门体侧支循环开放、腹水和脾大，门静脉主干内径＞1.4cm、脾静脉内径＞1.0cm为诊断PHT的有力指标。该病的治疗及预后均根据不同的病因而各异。

病例介绍

患者女性，32岁，内蒙古籍，已婚。以“间断黑便4个月，复发6天”为主诉入院。

现病史：患者入院前4个月无明显诱因出现柏油便，每次量约50ml，6～7次/天，自觉乏力、头晕，无反酸、胃灼热，无恶心呕吐，无呕血。伴有进食后下腹绞痛，便后疼痛缓解，劳累后出现双下肢凹陷性水肿，休息后能自行缓解。3个月前，患者因间断黑便，就诊于北京某医院，经腹部CT、胃镜、超声、肝MRI等检查确诊为：“门脉高压症（门脉海绵样变）、脾大”。45天前因再次黑便于当地市医院行“脾切除及贲门周围血管离断术”，术后坚持自服阿司匹林100mg/d。1个月前，患者无明显诱因再次出现黑色不成形稀便，量较前减少，2～3次/天，无发热，无恶心呕吐及呕血，无腹痛。患者来我院为求进一步诊治，发病以来体重未见明显改变。

既往史、过敏史、个人史、家族史均无特殊记载。

体格检查：体温36.1℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压109/61mmHg。神清语明，查体合作。周身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大，颈软对称，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部可见手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音约4次/分。双下肢指压痕阴性。

辅助检查（外院）：

2010-7-6，手术前，血常规：白细胞18.75×10⁹/L，血小板960×10⁹/L。

2010-7-23，手术前，MRI：肝硬化，肝实质弥漫性损害，巨脾，腹水，胃底食管静脉曲张，脾门静脉曲张，门脉海绵样变。

2010-9-27，手术后，胃镜：食管静脉曲张。

2010-9-29，手术后，血常规：白细胞：16.02×10⁹/L，红细胞3.03×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板1433×10⁹/L。

初步诊断：1.消化道出血；2.脾切除术后；3.门脉高压症。

入院后首先按门脉高压所致消化道出血进行止血治疗，给予生长抑素降低门脉压力、质子泵抑制剂抑酸提高胃内pH、适当的补液补钾维持水电解质平衡。完善各项入院常规检查，结果如下：

血常规：白细胞23.1×10⁹/L，红细胞3.31×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板1410×10⁹/L。复查两次血小板分别为1063×10⁹/L、919×10⁹/L。

尿常规：正常。

便常规：红、白细胞阴性，潜血4+。

凝血五项：凝血酶原时间11.3秒，活化部分凝血酶时间27秒，纤维蛋白原2.4g/L，D-二聚体20μg/L。

CEA、AFP、CA199均正常。

肝功能：总蛋白56.2g/L，清蛋白33.9g/L，谷丙转氨酶19U/L，谷草转氨酶31U/L，总胆红素0.9μmol/L。

肝炎病毒：乙肝表面抗原及丙肝抗体均阴性。

肾功能：尿素氮4.63mmol/L，血肌酐64μmol/L。

血钾、钠、氯、钙、磷、镁及碱性磷酸酶等均正常。

各项免疫指标，包括肝病的自身抗体均阴性。

胃镜：食管胃底重度静脉曲张。

全腹增强CT+三维重建：①门脉显示不佳，考虑为闭塞或血栓形成，门脉高压（食管下段、胃底重度静脉曲张），盆腹腔大量积液；②直结肠壁增厚水肿，结合临床，必要时肠镜检查；③胆囊壁水肿增厚。

化验结果告诉我们，患者的血小板明显升高，已经达到了检测的极限值，必须立即进行机采血小板，迅速降低外周血中血小板数量，以减少血栓形成的危险。于是我们在积极治疗消化道出血的同时，间断进行血小板分离术，降低并发症出现的危险。

从上述结果来看，该患者反复的消化道出血是由重度的食管胃底静脉曲张破裂引起的，而引起食管胃底静脉曲张门脉高压的常见病因为肝硬化，但患者化验检查结果可以除外原发性肝病，包括病毒性肝炎、酒精性肝病以及自身免疫性肝病等。从化验结果分析，多次的血常规检查均提示白细胞升高、血小板明显升高，而且发现患者术前外院的血常规化验结果也提示血小板明显升高，这是与肝源性门脉高压所致的脾功能亢进不相符合的，因此我们推测该患者的门静脉高压很可能是门脉系统高血流量及高动力循环引起的，是原发病首先引起脾大，导致门脉回流血量增加，久之出现了门静脉高压。那么引起脾大的原因，首先应考虑血液系统疾病，因此，下一步必须进行的检查是骨髓穿刺。骨髓穿刺结果提示：骨髓增生明显活跃，无核细胞∶有核细胞= 1000∶80，粒∶红=0.93∶1；粒细增生活跃，各阶段比值呈核右移，形态大致正常；红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常；淋巴细胞占2.8%，形态大致正常；环片一周见巨核细胞68个，其中见产板巨核细胞25个，血小板呈大堆聚集。印诊：增生性贫血，伴反应性血小板增多。同时进行了骨髓JAK2基因检测，结果提示JAK2基因阳性。明确诊断：原发性血小板增多症。

患者明确诊断，消化道出血控制后转入血液科病房，给予高三尖杉酯碱2mg/d化疗治疗，同时低分子肝素皮下注射抗凝，口服别嘌醇降血尿酸，碳酸氢钠碱化尿液。经过高三尖杉酯碱化疗后患者血小板有下降趋势，1周后复查血常规提示白细胞5.6×10⁹/L，血红蛋白80g/L，血小板883×10⁹/L。血小板下降不理想，在继续高三尖杉酯碱化疗的同时，加用干扰素（安富隆）300单位隔日1次睡前皮下注射治疗，2周后复查血常规示白细胞2.5×10⁹/L，血红蛋白85g/L，血小板757×10⁹/L，白细胞明显下降，血小板下降仍很缓慢。