腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在病变发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。结核性腹膜炎（tuerculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，本病可见于任何年龄，以儿童及青壮年多见，女性多于男性，男女之比为1∶1.77～1∶4.6。近年来肺结核病有增多趋势，结核性腹膜炎发病也随之增多。结核性腹膜炎的病理则表现为渗出型、粘连型及干酪型，临床表现可相差很大，多种多样。起病缓急不一，发热是本病的常见症状，其次可以有腹痛、腹泻，腹胀腹水多见于渗出型，而腹部包块则多见于粘连型或干酪型患者。典型的体征为腹部揉面感，是腹膜因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增加、腹壁与腹内脏器粘连引起的腹壁触诊感觉。

肠结核（tuberculosis of intestine）是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核。本病的发病年龄多为青壮年，40岁以下占91.7%，女性多于男性，男女之比约为1∶1.85。结核分枝杆菌主要经口感染肠道，吞下含有结核分枝杆菌的痰液，或经未消毒的餐具吞进结核分枝杆菌，因结核菌为抗酸杆菌，故可以顺利通过胃内的高酸环境而到达回盲部，回盲部丰富的淋巴组织成为结核菌侵犯的对象，回盲部也成为肠结核的好发部位。病理可分为溃疡型肠结核和增生性肠结核，临床症状以腹痛为主要表现，其他还有大便习惯改变、腹部包块及发热、盗汗、消瘦等结核的全身中毒症状。化验检查可发现不同程度的贫血，血沉往往明显增快，血清结核抗体及PPD皮试有助于诊断。X线钡餐或钡灌肠及内镜检查均可有阳性发现，结合病理所见可以诊断。治疗仍以药物为主，系统规范足疗程的化疗为首选，对那些肠梗阻、肠穿孔或大出血不止的患者可行手术治疗。

病例介绍

患者女性，22岁，未婚，以“间断腹泻半年，加重伴双下肢水肿1个月”为主诉入院。

现病史：患者半年前无明显诱因开始间断排黄色稀便，每天1～2次，无黏液脓血，无腹痛腹胀，无里急后重，无恶心呕吐，无发热，未予系统诊治。1个月前腹泻开始呈持续性，每天4～7次，为黄色稀水样便，便中偶有白色黏液，无脓血，逐渐出现腹胀、腹痛，主要为脐周隐痛，无放散，伴有乏力，食欲不振，进食后腹胀腹痛加重，恶心，无呕吐，并出现双下肢水肿，无低热盗汗，无关节肿痛，无口腔溃疡。病来患者时有咳嗽，无咳痰，略有头晕，无头痛，无尿频尿急尿痛，睡眠可，饮食差，体重下降5kg。停经3个月。

既往史、家族史、过敏史、个人史无特殊记载。

体格检查：体温36.2℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。神清语明，查体合作，极度消瘦状态。周身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。颈软对称，气管居中。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，揉面感，左下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，肝颈静脉反流征阴性，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阳性。双下肢指压痕阳性。

入院诊断：腹水原因待查。

对于年轻女性，以“腹水待查”入院者，除了完善入院常规检查外，尚需完善结核相关检查，患者入院时已经停经3个月，同时完善了人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定，结果如下：

血常规：白细胞8.9×10⁹/L，中性粒细胞7.5%，红细胞3.7×10¹²/L，血红蛋白87g/L，血小板347×10⁹/L。

便常规：外观软便，白细胞阴性，红细胞阴性，潜血+-。肠道菌群中度失调。

肝功能：清蛋白17.1g/L，谷丙转氨酶22U/L，谷草转氨酶14U/L，总胆红素3.6μmol/L，直接胆红素1.6μmol/L。

血清离子：钾3.56mmol/L，钠136mmol/L，氯108mmol/L，钙1.7mmol/L。

凝血五项：凝血酶原时间12.4秒，活化部分凝血酶时间35秒，凝血酶凝结时间17.7秒，纤维蛋白原2.4g/L，D-二聚体212μg/L。

尿常规、肾功能、血糖均正常；肝炎病毒、HIV、PPA均阴性。

血HCG阴性。

血清肿瘤标志物：CA125：348.1U/ml，CEA：2.16ng/ml，AFP：1.69ng/ml，CA199：4.85U/ml，CA724：2.68U/ml。

血清结核抗体阴性；血沉27mm/h。

PPD试验：阴性。

肝胆脾彩超：限局性肠管管壁增厚；腹腔淋巴结肿大；腹腔积液；脂肪肝。

上述常规化验结果提示中度贫血、严重低蛋白血症及轻度的离子紊乱，而肝脏的酶学及血糖、肾功能等生化指标大致正常，肝炎病毒阴性，虽然血清清蛋白明显降低，但仍可以排除肝脏及肾脏疾病引起的腹水，同时根据患者临床症状，也可以排除心源性腹水。血沉轻度升高，PPD试验及血清结核抗体均阴性，虽然不能排除结核的诊断，但也不支持该诊断。腹部超声所见淋巴结肿大及限局性肠管管壁增厚，仍难区分结核与肿瘤。

因患者进食少，营养状态差，治疗上以营养支持对症治疗为主，纠正离子紊乱及水电解质失衡状态。同时进一步完善免疫学指标及胸腹部的影像学检查、消化道内镜检查，结果如下：

抗核抗体系列：均阴性。

免疫球蛋白、补体、类风湿因子基本正常。

CRP较正常值升高64.3mg/L。

肺CT：右上肺感染性病变。

全腹增强CT：多处肠管节段性增厚（图1），肠结核伴腹部淋巴结结核？不除外双附件结核。腹水。病变肠管范围广泛，需除外克罗恩病可能。重度脂肪肝。双侧胸腔积液，心包积液。

图1 全腹增强CT

多处肠管节段性增厚

结肠镜：结肠黏膜多发息肉增生性改变（图2），性质待定。病理示结肠黏膜炎症。

图2 结肠镜

结肠黏膜可见密集的息肉样增生

全胃肠透视：胃窦炎。符合炎症性肠病表现。

胸水、腹水、心包积液，典型的多浆膜腔积液，符合自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的表现，但化验血清自身抗体均阴性，免疫球蛋白及补体系列亦无明显异常，因此除外自身免疫性疾病，考虑多浆膜腔积液由严重的低蛋白血症引起。腹部CT及胃肠钡餐所见均提示炎症性肠病可能，炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，如疾病持续发作，病情得不到有效控制，的确可以引起机体严重的消耗状态，但炎症性肠病很少累及附件系统，也少有腹腔淋巴结的明显肿大。经结肠镜检查排除了溃疡性结肠炎的可能。但克罗恩病主要累及末段回肠及邻近结肠，常与肠结核难以区别。

患者入院后第5天开始出现发热，间断性，体温在37～39℃，有时伴有寒战，无咳嗽及咳痰，无盗汗，仍然有腹泻，黄色稀水样便，无便血，仍腹胀，腹痛。除对症处理外，同时给予了兼具抗结核作用的左氧氟沙星治疗，因不除外克罗恩病，给予了5-氨基水杨酸制剂美沙拉嗪口服治疗，2天后患者发热及腹泻症状均有所缓解。

随后我们请了结核病医院医生进行了专科会诊，会诊意见不能除外腹腔结核，建议抗结核治疗。入院后第10天开始给予异烟肼0.3g/d晨起空腹口服、乙胺丁醇0.75g/d中午口服、利福平0.45g/d每晚口服。抗结核治疗1周后，患者体温恢复正常，腹痛、腹胀症状缓解，食欲好转，排便明显好转，每日2次，为成形黄色便。查体腹部变为平坦，触诊揉面感也明显减轻。复查全腹CT示：末段回肠及盲肠、升结肠、降结肠增厚肠壁部分较前变薄。腹部多组肿大淋巴结部分较前略减小。腹盆腔积液较前吸收。双侧胸腔积液基本吸收。患者转入结核病医院继续规范系统抗结核治疗，半年后症状完全消失，复查腹部CT提示腹水完全吸收，肠壁及淋巴结大致正常。