原发性腹主动脉肠瘘是指未经外科治疗，腹主动脉与肠道形成的内瘘，临床比较少见，通常是腹主动脉瘤的并发症。其临床表现多样，典型的三联症为腹痛、腹部搏动性包块及消化道出血。腹主动脉肠瘘所致消化道出血早期通常较轻微且呈间歇性，最终可出现致命性的消化道大出血。

病例介绍

患者男性，76岁，以“间断排黑便6天”为主诉入院。

现病史：患者6天前无明显诱因排黑色糊状便次，量约100g，呕吐胃内容物1次，无咖啡样物，略感上腹部不适，伴头晕、乏力，未予特殊处理。3天前患者再次出现排黑便，仍为糊状，共3次，总量约300g，无呕血，便后脸色苍白、大汗淋漓，并伴有一过性意识丧失，就诊于当地中医院，给予止血及补液等治疗后病情好转，未再排便，为求进一步系统诊治收入我科病房。患者病来无腹痛腹胀，无反酸胃灼热，无发热，无咳嗽咳痰，平日饮食睡眠良好，尿正常。近来体重无明显变化。

既往史：高血压病史20余年，最高血压180/110mmHg；既往因腰椎骨折行内置钢板固定术1年。无冠心病、糖尿病病史；无肝炎及胃病病史；近期无特殊服药史。吸烟40余年，平均每日5～10支，无饮酒史。

体格检查：体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。神志清楚，查体合作。周身皮肤黏膜略苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。心肺未及异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。腹软，上腹部轻压痛，可触及主动脉搏动，但未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞4.9×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板190×10⁹/L。

便常规：潜血4+。

肝胆脾胰彩超：肝多发囊肿，肝内胆管结石或钙化灶。

入院诊断：1.消化道出血；2.高血压病3级。

患者入院前共排黑色糊状便4次，考虑上消化道出血可能性大，故给予流食、抑制胃酸分泌、补液等治疗。完善肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱及血清肿瘤标志物、凝血指标测定，结果均未见异常。

患者入院当日病情平稳，第2日出现活动后头晕心悸，但无恶心呕吐，未排便，测量血压正常，卧床休息后症状缓解，复查血红蛋白79g/L，较入院时下降，考虑再次出现消化道出血，急诊行胃镜检查，提示“隆起糜烂性胃炎，十二指肠球炎”，未发现活动性出血病灶，继续目前治疗，患者始终未再排便。因患者高龄，暂未行结肠镜检查。

入院第5日开始，患者反复出现便血，初为黑色糊状便，后呈暗红色血便，伴明显头晕心悸、血压下降，血红蛋白最低降至58g/L，但始终无腹痛表现，给予禁食水、心电血压血氧监护、吸氧、止血并多次输血治疗。入院第8日腹部查体时，在脐左侧触及一搏动性包块，大小约3cm×3cm，边界较清楚，立即行全腹部增强CT及三维血管重建检查，结果回报：第2腰椎水平以下至分叉处腹主动脉梭形扩张（图1），最宽处直径约6cm，表面见溃疡；腹主动脉及双侧髂总动脉壁见多发斑块状钙化灶，右侧髂内动脉起始部管腔严重狭窄；腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉起始部均可见粥样斑块钙化。考虑患者消化道出血因腹主动脉瘤穿通性溃疡合并肠瘘所致，转入介入科急诊行经皮腹主动脉腔内修复术。术中造影示腹主动脉下段及双侧髂总动脉多发溃疡及瘤样扩张（图2）。行支架置入术，术后再次造影示原溃疡及瘤样扩张区基本遮挡良好（图3），造影剂通过顺畅。术后患者生命体征平稳，排少量暗红色稀便，术后第5日开始排黄色软便，复查便潜血阴性，血红蛋白进行性上升，病情持续较平稳，于术后第8天康复出院。

图1 全腹部增强CT及三维血管重建 

第2腰椎水平以下至分叉处腹主动脉梭形扩张，最宽处直径约6cm，表面见溃疡
A.横断面；B.冠状面

图2 术中造影

腹主动脉下段及双侧髂总动脉多发溃疡及瘤样扩张

图3 术后造影

原溃疡及瘤样扩张区基本遮挡良好

明确诊断：1.原发性腹主动脉肠瘘；2.消化道出血；3.失血性休克；4.高血压病3级。