过敏性紫癜是以非血小板减少性紫癜为临床特征的血管炎性疾病，除皮肤紫癜外，还可具有腹痛、便血、蛋白尿、血尿、关节炎等临床表现。腹型过敏性紫癜就是指在皮疹出现的前后一周左右时间内出现腹痛、呕吐等消化道症状，大约半数以上的患者可以有大便潜血阳性，甚或血便或呕血。

临床上过敏性紫癜腹型所致的消化道出血并不少见。过敏性紫癜是一种非血小板减少性的血管炎性疾病，与感染、食物、药物等致敏原产生的变态反应有关。主要表现皮肤典型部位的红色斑丘疹，可有腹型、肾型、关节型。腹型患者的腹痛多在皮疹出现前一周左右或一周以内，50%的患者可伴有便血。

消化道症状如发生在皮疹出现的同时或之后不久，则腹型紫癜的诊断不难确定。临床上，我们也看到不少患者腹痛、黑便可先于皮疹出现，但是，大多时隔3～5日即出现皮疹。典型皮疹呈现荨麻疹样或红色斑丘疹，常累及四肢远端和臀部。

本例患者的皮疹迟发一个月余，使得之前的腹痛、便血迟迟无法确诊，对这一病例的最终确诊使得我们对腹型过敏性紫癜有了进一步的认识。

病例介绍

患者男性，57岁，以“腹痛1个月，加重伴黑便半个月”为主诉入院。

现病史：患者入院前1个月开始无明显诱因出现上腹痛，以上腹正中明显，向腰背部放散，疼痛呈阵发性绞痛，有时伴有呕吐，无发热。近半个月出现黑便，不成形，具体量不详，每天2～3次，严重时呈暗红色血便。在当地医院化验外周血象明显升高，便常规有红细胞、白细胞，按照“急性胃肠炎”给予三代头孢菌素药物抗炎治疗半个月左右，腹痛及黑便情况无明显改善，为求进一步诊治转来我院。

既往史：6年前曾患急性下壁心肌梗死，保守治疗好转，未置入支架，否认肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史。

过敏史：否认食物及药物等过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，体型正力型。全身皮肤及黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。结膜略苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。心肺未及异常。腹平软，左上腹及右下腹压痛及反跳痛阳性，右下腹疑似触及包块样物，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常5次/分。

辅助检查：

血常规：白细胞16.7×10⁹/L，中性粒细胞82%，红细胞5.34×10¹²/L，血红蛋白173g/L，血小板270×10⁹/L。

便常规：红细胞+，白细胞+，潜血++。

血淀粉酶：63U/L，尿淀粉酶：679U/L。

AFP：1.17IU/ml，CEA：1.20ng/ml，CA199：6.32U/ml。

凝血五项：凝血酶原时间10秒，活化部分凝血活酶时间37.2秒，纤维蛋白原3.53g/L，凝血酶凝结时间13.1秒，D-二聚体451μg/L。

胃镜及病理：慢性糜烂性胃炎伴肠化生，十二指肠球炎。

结肠镜：未见明显异常。

腹平片、胸平片、肝脏CT未见异常。

入院诊断：腹痛待查。

患者外周血象提示感染，首先给予抗感染治疗。在此基础上，完善相应的生化及影像检查，明确病因。当时主要需要与以下疾病鉴别：①感染性腹泻：患者主要以肠道症状“腹痛、腹泻”为主，且外院检查提示血白细胞明显升高，最常见的疾病就是各种病原体导致的急、慢性肠炎，包括细菌性、病毒性、真菌、原虫等，需进一步查出病原体。②传染病：如伤寒、副伤寒等，下一步我们将反复查便常规、便培养，并完善肥达反应等。③特殊类型的肠炎：肠结核、克罗恩病等，这些病变多发生于回盲部位，伴有肠道症状，需结合结肠镜进一步检查以确诊。④阑尾炎：因患者上腹压痛、右下腹压痛、反跳痛阳性，触诊有包块样物，需行腹部CT检查，高度注意是否有阑尾炎或阑尾周围脓肿的情况。⑤结肠癌：患者为中年男性，出现便血，不除外该病，但患者外院肠镜未提示肠道占位，可完善全腹CT检查，必要时复查结肠镜。

考虑到以上疾病，我们进行一系列检查，初步的检查结果如下：

肝功能：总蛋白57.3g/L，清蛋白32.1g/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素15.5μmol/。血清离子：钾4.48mmol/L，钠128.0mmol/L。肾功能、血糖及血淀粉酶、脂肪酶正常。

血常规（第1次）：白细胞14.0×10⁹/L，中性粒细胞78.7%，红细胞4.4×10¹²/L，血红蛋白136g/L，血小板326×10⁹/L；（第2次）：白细胞20.4×10⁹/L，中性粒细胞80.7%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白30g/L，血小板285×10⁹/L。

血沉：25mm/h；补体、免疫球蛋白正常；抗核抗体系列均阴性。

血培养（连续2次）：未生长细菌。

PPD试验：阴性。

便常规：潜血4+，白细胞2～3/HP，红细胞0～2/HP。

便致病菌培养（3次）：未见异常细菌生长。

肠道菌群：中度肠道菌群失调。

全腹部增强CT：肝左叶小囊肿，余未见明显异常，未见血管异常。右下腹回盲部及阑尾无明显异常所见。

综合以上结果，分析如下：

（1）在持续抗炎的情况下，血中白细胞不降反升，是否说明存在常规抗生素不能控制的反应性白细胞升高。

（2）血细菌培养、便致病菌培养数次均为阴性，没有感染性腹泻的直接证据。

（3）免疫指标及血沉、PPD试验阴性，没有提示肠结核和炎症性肠病的倾向，但仍应完善结肠镜检查。

（4）全腹增强CT没有发现胃肠道及腹腔内脏器的明显占位、狭窄、炎症渗出等异常，常规来说，全腹增强CT对胃肠道的水肿、增厚、肿瘤以及腹部血管改变很敏感，患者住院期间先后两次行全腹增强CT检查，结果均未发现异常，排除了胃肠道肿瘤、血管异常等情况。

目前仍然无法解释患者腹痛及便血的原因，下一步复查结肠镜。结肠镜提示直肠黏膜略充血，排除了大肠结核、溃疡性结肠炎、大肠克罗恩病、结肠癌。

在抗炎治疗过程中，患者腹痛仍很明显，疼痛多为持续性，有时较剧烈但尚可忍受，排便次数为每天2～3次，不成形，色深。患者因腹痛致食欲极差，体重较前下降十余斤，患者为此十分苦恼，我们也很疑惑，到底是什么特殊的原因会造成腹痛、腹泻、便血？后来，患者家属的一句话引起了我们的警惕，患者两次腹痛加重都发生在进食西红柿牛肉汤之后的2～3个小时，而进食其他食物后腹痛没有明显加重，是否有食物不耐受存在？因此我们进行了食物过敏原测定，结果牛肉中度敏感、牛奶轻度敏感、西红柿高度敏感，看来食物因素和病情直接相关。至此患者住院已经半个月，有一天突然发现双侧下肢脚踝处出现散在的、点状充血性皮疹，颜色较浅，请皮肤科会诊确定为过敏性紫癜。我们立刻想到过敏性紫癜腹型可以出现腹痛、腹泻、便血表现，复查胃镜。胃镜提示：平坦糜烂性胃炎；十二指肠球及以下黏膜充血，呈现散在、点片样黏膜下出血点，符合过敏性紫癜的改变（图1）。

图1 胃镜 

十二指肠球及以下黏膜充血，散在点片样黏膜下出血点

确定诊断：过敏性紫癜（腹型）。

由于患者病程较长，病变隐匿，自发病至此将近一个半月的时间，治疗无明显效果，目前仍有腹痛、便血表现，故给予甲基泼尼松龙40mg/d静点，辅以复方甘草酸苷静点及开瑞坦、维生素C口服脱敏治疗。用药第3天，患者症状明显改善，腹痛减轻、排便次数减少，复查便潜血+，将甲基泼尼松龙改为美卓乐（甲泼尼龙片）20mg/d口服，但在应用美卓乐第2天患者再次出现双下肢皮疹，化验便潜血4+，再次改为甲基泼尼松龙40mg/d静点5天，患者病情平稳，未见新发皮疹，给予美卓乐40mg/d口服并逐渐减量。此后，患者未再出现皮疹，腹痛症状消失，便潜血转为阴性，出院。