上消化道出血是消化内科常见症状，常见病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性出血糜烂性胃炎、胃癌，约占上消化道出血的80%～90%。胰管出血是上消化道出血极为少见的病因，可继发于胰管结石、胰腺肿瘤等病变。

胰管结石主要指胰管内钙化，是慢性胰腺炎并发症之一，临床发病率低，因认识不足常误诊及漏诊。在欧美国家胰管结石的发生率高于我国，患者以男性居多。持续性或间歇性上腹痛是胰管结石的典型临床表现，由于其与慢性胰腺炎并发，因此也常表现为进行性消瘦、脂肪泻、糖尿病等胰腺分泌功能不全的症状。虽然其发生率并不高但常引起较严重的后果，如腹痛反复发作、进行性胰腺功能损害、加重慢性胰腺炎、导致胰管出血甚至诱发胰腺癌等。

病例介绍

患者女性，63岁，以“间断上腹痛、呕血、黑便2年，加重3天”为主诉于2009年3月12日入院。

患者于2007年开始无明显诱因间断出现上腹痛，呈阵发性绞痛，伴反酸胃灼热，与进食活动无关，每次腹痛半小时后均出现呕血数次（具体量100～200ml不等），呈鲜红色或黑红色，并伴有黑便，每日排不成形黑便数次，伴有头晕及活动后心悸气短，无头痛及耳鸣。于当地医院检查发现贫血，血红蛋白最低达50g/L，给予输血、抑制胃酸、止血对症治疗后，腹痛及呕血、黑便症状好转。以后间断出现上腹痛伴呕血、黑便，曾于当地医院多次接受胃镜、结肠镜等多种检查，均未发现出血病灶。入院前3天再次出现上腹痛，伴呕血及黑便，伴心悸、乏力，自服奥美拉唑、云南白药”后腹痛缓解，仍有黑便，每日1～3次，为系统诊治来我院。病来患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，饮食尚可，小便正常，睡眠较好，体重无明显变化。

既往史：风湿病病史35年，乙型肝炎病史25年，银屑病20年，心绞痛4年，肾结石、肾囊肿2年，胆总管结石半年。否认急性胰腺炎病史。有输血史。青霉素过敏，无食物及其他药物过敏史。

个人史及家族史均无特殊记载。

体格检查：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神清语明，查体合作，轻度贫血貌。周身皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心音纯，心率74次/分，律齐，无杂音。全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查（外院）：

肝胆脾B超（2007-6-13）：胰头部囊性扩张，胆总管扩张，副脾。

胰腺CT（2008-2-19）：慢性胰腺炎（假性囊肿形成），双肾多发结石，双侧肾盂及输尿管积水（右侧为著），双肾多发囊肿。

胃镜（2008-2-19）：糜烂性胃炎，食管黏膜撕裂综合征。

入院诊断：1.上消化道出血；2.继发性贫血。

患者入院后给予流食，奥美拉唑静脉滴注抑制胃酸，急检血常规及凝血指标，复查胃镜检查以除外胃十二指肠疾病所致出血，检查结果如下：

血常规：白细胞4.6×10⁹/L，中性粒细胞55.4%，红细胞3.15×10¹²/L，血红蛋白88g/L，血小板172×10⁹/L。

凝血五项：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血酶时间23秒，凝血酶凝结时间16.9秒，纤维蛋白原2.9g/L，D-二聚体100μg/L。

胃镜：距门齿36cm可见憩室，环管腔1/4，下段黏膜充血，可见条状糜烂，齿状线距门齿34cm，反转镜身可见疝囊；胃角、胃窦黏膜充血，散在数枚疣状隆起，表面糜烂，大小0.3cm×0.4cm；十二指肠球部充血水肿，散在糜烂，球后黏膜光滑、色泽正常。诊断：食管憩室；反流性食管炎；食管裂孔疝；疣状胃炎；十二指肠球炎。

患者血红蛋白88g/L，为中度贫血，暂不需输血治疗。胃镜检查虽发现多种病变，但未发现活动性出血，进一步完善结肠镜检查除外结肠病变所致出血。结肠镜示直肠轻度充血、水肿、血管纹理不清，其余大肠黏膜光滑、色泽正常、血管纹理清晰，除外大肠疾病所致黑便。因患者胃镜及结肠镜均未见出血灶，为除外小肠病变进行了胶囊内镜检查，结果示十二指肠球腔黏膜充血，小肠黏膜散在出血点，余所见小肠黏膜光滑、色泽正常、血管纹理清晰。因患者既往腹部CT提示胰腺、肾脏等病变，为进一步明确目前胰腺、肾脏病变情况，行全腹部增强CT检查。结果示：胆总管胰头段轻度扩张；胰腺萎缩，内见多发散在钙化灶（图1），胰头、体部节段性扩张，符合慢性胰腺炎改变；脾脏点状钙化，副脾；双肾结石，不除外髓质海绵肾；双肾动脉狭窄；右侧股骨颈陈旧骨折？经过上述检查，考虑患者腹痛可能与慢性胰腺炎有关，但仍未找到出血原因。

图1 全腹部增强CT 

胰腺萎缩，内见多发散在钙化灶

患者于入院第7天再次无诱因出现上腹部痛，呈绞痛，持续半小时不缓解，然后呕血1次，为鲜红色混有食物残渣，量约200ml，伴有恶心，头晕、心悸、气短，未排便。当时查体：脉搏90次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，结膜苍白，巩膜无黄染。心肺未及异常。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，肠鸣音5次/分。立即禁食水，给予抑制胃酸分泌、止血对症等治疗，复查血常规提示血红蛋白75g/L，输注滤白红细胞悬液2单位。为明确出血原因，再次复查胃镜，急诊胃镜见十二指肠球部黏膜充血水肿，散在糜烂，球腔内可见少量新鲜血，球后可见新鲜血，盐水反复冲洗，可见鲜血自乳头排出（图2）。胃镜诊断：十二指肠乳头部出血。经过止血对症等治疗2天后患者出血停止。

图2 急诊胃镜 

十二指肠球后可见新鲜血自乳头排出

至此，我们考虑患者消化道出血为胰管结石损伤胰管血管所致，胰管出血后造成胆道压力增加、胆管痉挛，患者出现上腹部绞痛。因患者反复发生消化道出血，建议外科手术治疗。在等待手术治疗的过程中，患者于入院第15天再次出现上腹绞痛，随即呕血约150ml，呈黑红色伴有胃内食物残渣，呕吐后腹痛明显缓解。

在手术前追问病史，发现患者有多次骨折史，且患者腹部CT提示胰腺、脾脏多发钙化灶，双肾结石，化验血钙为2.6mmol/L，进一步测定甲状旁腺激素（PTH）水平，结果为151pg/ml（正常值14～72pg/ ml）。骨密度检查提示骨质疏松。基于以上临床表现及化验检查结果，考虑患者存在甲状旁腺功能亢进，继而引起高钙血症，导致多种脏器钙化及骨质疏松。建议患者行甲状腺、甲状旁腺CT、MRI等检查，但患者拒绝。

患者于入院第19天全麻下行上消化道出血、胰管切开取石、胰肠吻合术，术中顺利找到胰管出血动脉，予以结扎，取出胰石数枚，胰肠吻合，明确诊断。术后患者病情恢复出院。针对高钙血症，考虑到患者年龄较大，血钙升高不明显，且肾功能正常，建议患者多饮水，限制高钙食物摄入，定期内分泌门诊随访。