胆管癌是指源于肝内小胆管至胆总管下端的任何一段的癌肿，包括肝内小胆管、左右肝管、肝总管、胆总管及胆管末端的原发性肿瘤。根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌，胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。胆管癌最常见的症状是黄疸，可见于90%以上的患者。黄疸多呈进行性，常伴有瘙痒；少数呈波动性，但一般不会降至正常范围。消瘦、食欲不振、中上腹或右上腹疼痛也常见，还可以有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。并发胆道炎症时有畏寒、发热。大多数患者有肝大，扪及胆囊者不到半数。晚期出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症。癌肿位于胆总管者，除黄疸外，其梗阻以上部位的胆管与肝内胆管均扩张，胆囊也肿大；如癌肿位于肝总管，则仅有黄疸、肝内胆管扩张外，无胆总管扩张，也无胆囊肿大；如癌肿位于一侧肝管，病侧肝内胆管扩张，无胆总管扩张，也无胆囊肿大；如癌肿位于胆囊管，则胆囊多数肿大，但一般无黄疸。

病例介绍

患者男性，65岁，2009年3月29日以“上腹隐痛1个月，加重1周”为主诉收入院。

现病史：患者1个月前无明显诱因间断出现上腹部胀痛不适，多于夜间入睡后疼醒，与饮食无关，非放射性，偶有心悸，无反酸、胃灼热、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血便血，自服药物（具体不详）可缓解，未经系统诊疗。1周前患者上述症状加重，并伴有夜间反复发作性持续性胸骨后疼痛，服救心丹等药物不能缓解。于当地医院就诊，化验肝功能谷丙转氨酶789U/L，给予保肝治疗效果不佳，仍有腹痛，为求系统诊疗收入院。患者入院时无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热及咳嗽咳痰，无胸痛心悸、头晕头痛，睡眠一般，大小便正常，无明显消瘦。

既往史：冠心病20年，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病，否认重大手术及外伤史。无饮酒史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神清语明，步入病房，自主体位，查体合作。周身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平坦，腹壁柔软，剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞4.1×10⁹/L，中性粒细胞65.8%，红细胞4.0×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板156×10⁹/L。

肝功能：总蛋白68.2g/L，清蛋白35.6g/L，谷丙转氨酶654U/L，谷草转氨酶433U/L，胆红素21.2μmol/L，直接胆红素10.0μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L。

心电图：窦性心律，未见明显心肌缺血表现。

初步诊断：1.腹痛待查；2.肝功能异常；3.冠心病。

患者肝功能异常，给予保肝降酶治疗，同时积极完善各项检查，明确肝损伤原因。首先要除外病毒性肝炎，化验提示甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均阴性，不支持病毒性肝炎。患者没有饮酒史和应用明确肝损伤药物史，酒精性肝病和药物性肝病的可能性可被排除，能不能是少见的自身免疫性肝病呢？我们进行了抗核抗体系列、风湿三项、血清免疫球蛋白测定等检查，结果均正常，除外自身免疫性肝病。

对于患者腹痛的原因，因患者既往有冠心病史，腹痛多于夜间发作，与饮食及活动无关，且入院前1周腹痛加重并伴有夜间反复发作性持续性胸骨后疼痛，故首先应排除冠心病心绞痛。其次，患者腹痛多于夜间发作，虽然没有明显的反酸、胃灼热等症状，但也应该注意除外胃及十二指肠溃疡等疾病所致腹痛。患者腹痛伴有剑突下和左上腹压痛，也应注意除外胰腺炎。

患者肝功能异常，同时伴有腹痛，能不能用同一个疾病来解释呢？进一步化验检查结果如下：

血清离子：钾3.49mmol/L，钠143.1mmol/L，氯109.7mmol/L，钙2.15mmol/L，镁0.91mmol/L，磷1.12mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶97U/L，肌酸激酶MB同工酶9.1U/L；肌钙蛋白0.03μg/L。

血脂：甘油三酯0.90mmol/L，胆固醇4.58mmol/ L，低密度胆固醇2.50mmol/L，高密度胆固醇1.56mmol/L。

血淀粉酶：120U/L；尿淀粉酶：400U/L；血清脂肪酶：160U/L。

肿瘤标志物：CEA：2.82ng/ml，AFP：2.47IU/ ml，CA199：667.10IU/ml，CA724：3.38IU/ml；CA199显著升高。

胃镜：胃及十二指肠未见异常。

肺CT：右肺上叶及双肺下叶炎症。

患者血淀粉酶及血脂肪酶轻度升高，结合患者腹痛病史，考虑患者存在急性胰腺炎，给予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌及活性等治疗。CA199显著升高，提示胰腺病变，为明确胰腺病变性质及肝功能异常原因，行全腹部增强CT检查。全腹部增强CT回报：肝内外胆管轻度扩张，胰腺颈部密度减低，其内胰管稍扩张，增强扫描强化程度低于周围，胰头周围、肠系膜根部见渗出影，肠系膜及腹膜后多发肿大淋巴结影。胆囊多发结石，胆囊炎。双侧胸腹膜裂孔疝。胰颈部改变考虑炎症，符合胰腺炎的表现。根据全腹部增强CT结果，考虑患者腹痛及肝功能异常均因急性胰腺炎所致，继续按照急性胰腺炎进行治疗。

治疗3天后患者腹痛稍好转，第4天夜间再次出现上腹部绞痛，难以忍受，无恶心呕吐，无胸闷气短。当时查体:生命体征正常，神志清楚，心肺未及异常;腹平坦，腹壁柔软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。立即行心电图检查未见明显异常，急检尿淀粉酶278U/L，血淀粉酶55.5U/L，血清脂肪酶118.53U/L，均较入院时好转。考虑腹痛为胆囊炎引起胆绞痛，予山莨菪碱10mg肌注解痉止痛，继续抗炎治疗，2小时后腹痛缓解。第5天患者再次于夜间出现右上腹疼痛，难以忍受，查体右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，Murphy征阴性，急诊行彩超检查明确有无胆总管结石或胆囊穿孔等急症。彩超回报:胆囊泥沙样结石，注意胆囊炎症改变;肝内外胆管略增宽;脾门区结节，注意副脾或淋巴结;腹腔积液。再次给予山莨菪碱10mg肌注止痛。次日发现患者巩膜黄染，考虑为急性胆囊炎、胆石症所致，给予保肝降黄疸治疗。

入院第8天，患者黄疸逐渐加重，出现皮肤黄染，复查肝功能，谷丙转氨酶466U/L，谷草转氨酶409U/L，总胆红素167.2μmol/L，直接胆红素127.8μmol/L，间接胆红素39.4μmol/L，碱性磷酸酶621U/L。考虑患者黄疸逐渐加重与胰腺炎、胆囊炎病情不符，进一步完善了磁共振胆管造影( MRCP)检查。MRCP回报(图1) :肝门部胆管狭窄，慢性胆管炎?胆管癌待除外，建议监测肿瘤标志物，必要时ERCP检查;胆总管中下段狭窄，考虑慢性炎症所致可能性大;胆囊结石，胆囊炎。复查CA199大于1200U/ml，较入院时进一步升高。结合患者腹痛、进行性黄疸，化验CA199进行性增高，MRCP提示肝门部胆管狭窄，考虑胆管癌不能除外，请外科会诊，外科建议继续内科保守治疗，监测肝功能。

图1 MRCP 

肝门部胆管、胆总管中下段狭窄

入院第11天夜内23时左右，患者出现上腹部持续性疼痛，逐渐加重，向双肩部放散，无恶心呕吐，不能平卧，疼痛剧烈不能忍受，伴发热、寒战。当时查体上腹部正中及偏右压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肝区叩痛阳性，Murphy征阴性。复查肝胆胰脾彩超，提示肝外胆道下段梗阻，胆囊壁水肿，腹腔积液。复查血常规、心肌酶谱、血尿淀粉酶及血清脂肪酶均正常。肝功能:总胆红素289.5μmol/L，直接胆红素212.4μmol/L，间接胆红素77.1μmol/L，碱性磷酸酶846U/L。再次请外科会诊，诊断为“胆管癌、胆囊结石、急性胆囊炎”，考虑患者病变范围大，不适宜外科手术切除病变，建议保守治疗，如果梗阻性黄疸加重，可以行PTCD术减黄治疗。患者及家属拒绝继续治疗，要求出院，出院后黄疸进行性加重，2个月后患者死亡。