在我国急性胰腺炎最常见病因为胆道疾病，但是随着生活水平的提高和生活方式的改变，高血脂性急性胰腺炎患者在逐渐增加。高血脂引起胰腺炎可能机制如下：①游离脂肪酸（FFA）对腺泡细胞的直接损伤。②胰蛋白酶原激活加速：FFA增多导致腺泡细胞内pH下降，溶酶体水解酶组织蛋白酶B活性增强，最终胰蛋白酶原激活加速。③胰腺微循环障碍：血黏度增高，使纤溶酶原激活抑制物（PAI21）活性增高干扰纤溶，易于形成血栓；动脉粥样硬化，使内皮细胞损伤，并可激活血小板，产生血栓素A2（TXA2），继而导致胰腺血液循环障碍；动脉粥样硬化以及乳糜微栓作用于毛细血管，使原已狭窄的血管发生栓塞，从而使胰腺缺血、坏死。而部分患者的脂蛋白脂肪酶或载脂蛋白C-Ⅱ活性降低，脂代谢过程异常也能导致高脂胰腺炎的发生。高血脂性急性胰腺炎治疗除常规治疗措施外，常加用“五联疗法”：血液净化、降血脂药物、低分子质量肝素（增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解）、胰岛素和全腹皮硝外敷。

病例介绍

患者男性，48岁，以“持续性全腹痛9小时”为主诉入院。

现病史：患者入院前9小时进食早餐后出现全腹持续性绞痛，伴左肩部放散，与体位无关，拒按，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，排气减少，伴腹胀。无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、胃灼热，无头晕、头痛，无心慌气短。

既往史：高血压病史约10年，最高血压达160/100mmHg，自行口服代文降压治疗，血压控制不理想。糖尿病病史约8年，最高血糖达16mmol/L，应用胰岛素治疗，监测血糖控制在正常范围。高血脂病史约7年，未系统治疗。5年前曾因腹部疼痛，于当地医院诊断为急性胰腺炎，经治疗后好转。否认肝炎、结核等传染性疾病病史。

个人史：间断饮白酒约6年，平均250g/d，戒酒约5年。

体格检查：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。痛苦面容，神清语明，平车推入病房，查体不能合作，被动体位。周身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以中上腹为主，肠鸣音约3 次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞15.9×10⁹/L，中性粒细胞86.5%，血红蛋白186g/L，血细胞比容55.3%，血小板107×10¹²/L。

血淀粉酶：1146.8U/L，血脂肪酶：2299.3U/L，尿淀粉酶：4648U/L。

尿常规：尿蛋白+，酮体+-，葡萄糖4+。

肾功能：肌酐134μmol/L，尿酸614μmol/L，尿素7.9mmol/L。

血清离子：钙1.3mmol/L，钠130mmol/L，钾5.95mmol/L，氯99mmol/L。

心肌酶谱：乳酸脱氢酶LDH 740U/L，羟丁酸脱氢酶576U/L。肌酸激酶CK152U/L及同工酶CKMB32U/L。

血脂系列：甘油三酯43.11mmol/L，胆固醇18.46mmol/L。

血糖：23.68mmol/L。

CRP：314mg/L。

肝功能正常。

入院诊断：1.重症急性胰腺炎；2.高脂血症；3. 2型糖尿病；4.高血压病2级。

入院后治疗措施如下：①Ⅰ级护理，禁食水，胃肠减压。②抑制胰液分泌：思他宁（生长抑素）泵入。③抑酸：洛赛克（奥美拉唑）日两次静点。④抑制胰酶活性：天普洛安。⑤抗炎：西普乐（环丙沙星）。⑥控制血糖：胰岛素泵入。⑦补钙：葡萄糖酸钙静推。⑧降脂：力平之口服，低分子肝素皮下注射。⑨通便助排气：四磨汤胃管内注入、开塞露肛入。⑩补液支持治疗。

入院后48小时内情况：患者入院4小时开始发热，体温37.5℃，16小时达高峰38.5℃，无寒战，24小时尿量约800ml，第2天尿量约150ml，四肢肢端发凉，进行性呼吸困难，心悸。查体：脉搏126次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg。神清，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心音低钝，律不齐，偶可闻及期前收缩。全腹压痛、反跳痛，腹壁紧张，肠鸣音约2次/分。肾功能：肌酐273μmol/L，尿素21.47mmol/L。血气：pH 7.338，氧分压60.1mmHg，二氧化碳分压30.4mmHg，实际碳酸氢盐12mmol/L，血液剩余碱-8.4mmol/L。血常规：白细胞10.3×10⁹/L，中性粒细胞79.4%，血红蛋白116g/L，血细胞比容34.3%，血小板77×10¹²/L。胰腺CT平扫示（图1）：胰腺弥漫增粗，胰腺体部最大横径约为4.6cm；肝周、小网膜囊、双侧肾前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影，双肾周脂肪间隙受累。肝脏饱满，实质密度普遍减低，平均CT值约为13HU，胆囊旁肝岛形成。

图1 胰腺CT平扫

入院48小时，胰腺弥漫增粗，周围大量渗出

根据上述情况，补充诊断：1.急性肾功能不全；2.急性肺损伤；3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，失代偿性酸中毒；4.全身性炎症反应综合征（SIRS）；5.脂肪肝。

患者入院第72小时，血压120/80mmHg，血氧饱和度94%（吸氧4升/分），心率120次/分，呼吸42次/分。呼吸急促，肾功能继续恶化，肌酐134μmol/L→273μmol/L→571μmol/L，尿素7.9mmol/ L→21.47mmol/L→45.42mmol/L。予床旁持续肾脏替代（CRRT）治疗，分别在入院第5、6、7、9、10天治疗，共5次。患者在CRRT治疗3次后，腹胀缓解，无腹痛，胸闷气短有所减轻，24小时尿量约1500ml，无发热。心率105次/分，呼吸36次/分，血氧饱和度97%，血压136/86mmHg。左下肺呼吸音消失，腹膨隆，中上腹触及边缘不规则包块，中上腹及左侧腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。第10天，即CRRT治疗5次后，患者腹胀缓解，无腹痛，阵发性胸闷气短，24小时尿量约3000ml，无发热。心率94次/分，呼吸26次/分，血氧饱和度98%，血压140/90mmHg，肠鸣音4次/分。化验示：肌酐214μmol/L，尿素21.43mmol/L，血淀粉酶58.9U/L，脂肪酶210U/L。第18天，行胃镜下空肠营养管置入术，给予肠内营养。入院第40天，患者无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹胀。脉搏87次/分，呼吸16次/分，血压125/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律齐。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，中上腹触及儿头大小质硬包块，肠鸣音4次/分。血淀粉酶：73.2U/L，血脂肪酶：227.4U/L。血常规：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞69.5%，血红蛋白91g/L，血细胞比容28%。肾功能：肌酐51.6μmol/L，尿酸160.1μmol/L，尿素6.16mmol/L。血脂系列：甘油三酯4.79mmol/L，胆固醇4.04mmol/L。行胰腺增强CT示（图2）：胰腺密度不均匀，轮廓不清，胰周仍见大量渗出影，范围较前略减小。增强扫描胰腺明显强化，强化较均匀；其周围渗出影未见明显强化。胃、小肠内见胃肠减压管。双侧肾前筋膜增厚同前，肾周积液较前减少。患者病情好转，办理出院。出院后半年复查胰腺CT（图3）：胰腺周围渗出明显减少。

图2 胰腺增强CT

入院第40天，胰腺密度不均匀，轮廓不清，胰周仍见大量渗出影

图3 出院后复查（发病约9个月），胰腺周围渗出明显减少