肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段，可由一种或多种原因引起，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化终末期可因低蛋白血症、门脉高压、淋巴回流受阻等因素出现胸腔积液，以右侧多见，呈漏出液改变，双侧次之，左侧最少。

病例介绍

患者男性，81岁，以“反复气短6个月，加重伴尿少7天”为主诉入院。

现病史：患者6个月前无明显诱因出现气短，伴有咳嗽咳白痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，间断发热，体温波动于37.5℃，曾2次就诊于当地医院，完善肺CT及腹部彩超检查后诊断为“肝硬化，右侧胸腔积液”，经抗炎、对症及抽胸水治疗后好转出院。7天前患者再次出现气短，仍有咳嗽咳白痰，自伴腹胀，觉尿量较前减少，24小时尿量约800ml，为求进一步诊治来我院。患者病来无反酸胃灼热，无呕血黑便，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常。

既往史：无肝炎、结核等传染性疾病史，否认高血压、冠心病等慢性病史，无外伤、手术及输血史。

个人史：饮酒史约40年，平均每日200～400g白酒，无吸烟史。

体格检查：血压130/80mmHg，神清语明，查体合作。可见肝掌，未见蜘蛛痣。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，右肺中下部叩诊实音，听诊呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下5cm，质硬，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。双下肢水肿。

辅助检查：彩超：肝硬化，脾大，腹腔积液，右侧胸腔积液。

入院诊断：1.肝硬化，肝功能失代偿期；2.右侧胸腔积液原因待查。

患者入院后给予抗炎、补充清蛋白、利尿等治疗，完善常规化验及肺CT检查，行腹腔穿刺术完善腹水相关化验，结果如下：

血常规：白细胞2.1×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板44×10⁹/L。

肝功能：清蛋白30.7g/L，总胆红素41.8μmol/ L，转氨酶正常。肾功能正常。

乙肝、丙肝病毒标志物：阴性。

肺CT：右侧胸腔积液，右肺膨胀不良，双肺散在慢性炎症。

腹水化验结果：白细胞70×10⁶/L，中性粒细胞20%，淋巴细胞80%；蛋白12.5g/L，氯化物102mmol/L，糖9.29mmol/L；乳酸脱氢酶43U/L，腺苷脱氨酶2U/L。

患者化验提示腹水为漏出液，考虑肝硬化所致。经补充清蛋白、利尿治疗后患者尿量增加，腹胀有所缓解，但气短症状进一步加重，仍间断发热，行胸腔穿刺术放胸水缓解症状，同时完善胸水相关化验。胸水外观为血性，化验结果如下：

常规：李凡他试验弱阳性；白细胞2200×10⁶/L，中性粒细胞30%，淋巴细胞70%。

生化：蛋白27.6g/L，氯102.5mmol/L，糖13.97mmol/L。

乳酸脱氢酶370U/L，腺苷脱氨酶50U/L。

CA125：1348U/L。

细菌培养：未见细菌生长。

结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌。

细胞学：未找到肿瘤细胞。

患者化验结果提示胸水为渗出液，与腹水化验结果不一致，考虑非同一病因所致，完善PPD试验，结果为阳性，同时胸水结核菌培养结果回报为阳性。综合分析患者病情，患者胸水较顽固，一般抗炎、利尿治疗效果不佳，且间断发热，胸水化验呈渗出液，淋巴细胞明显升高，腺苷脱氨酶大于45U/L，CA125升高，结核菌培养阳性，PPD试验阳性，考虑患者为结核性胸膜炎，胸腔积液并非单纯因肝硬化所致。明确诊断：1.肝硬化，肝功能失代偿期；2.结核性胸膜炎。转入结核病专科医院进一步治疗。