病例介绍

患者老年男性，77岁，以“畏食、恶心、腹胀1个半月，加重8天”为主诉入院。

现病史：患者1个半月前进食较多牛肉后出现腹部不适、腹胀、恶心，进食后加重，无呕吐，食欲差。予抗炎、对症治疗，症状略有缓解。入院前8天上述症状再次加重，为求系统治疗来我院就诊。患者病来无腹痛、腹泻，无呕吐，睡眠尚可，进食量少，尿量略少，尿色加深，大便每1～2天1次，量少不成形。

既往史：无肝炎、结核病史，无高血压病、糖尿病及心脏病史。无药物及食物过敏史。

体格检查：体温36.1℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/70mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作。浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜黄染。双肺呼吸音清。心音低钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹略膨隆，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音1～2次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

肺CT：纵隔内淋巴结肿大，双肺上叶少许慢性炎症及散在肺气肿，左肺上叶舌段、右肺上叶后段小结节，炎性肉芽肿病变可能大。

彩超：肝大伴弥漫性病变，回声不均匀，性质待定，胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊胆固醇性息肉，脾大，脾内钙化灶。

肝脏增强CT（图1）：肝脏弥漫性病变，就其信号表现，不似脂肪浸润，炎性水肿？不能完全除外肿瘤病变。建议必要时病理活检。腹腔少量积液。脾脏增大，多发局灶性梗死可能性大。副脾。胆囊结石，伴慢性胆囊炎。

入院诊断：1.腹胀原因待查；2.慢性胆囊炎；3.胆囊结石；4.肝脏病变性质待定；5.脾梗死？

图1 肝脏增强CT

肝脏弥漫性病变，脾脏增大

患者为老年男性，腹胀、恶心、畏食1个月余，经对症治疗病情无明显好转。CT可以明确慢性胆囊炎、胆囊结石。但肝脏可见弥漫性增强不均匀病灶，性质不明确，需注意脂肪浸润、炎性改变、缺血性改变及肿瘤肝转移。目前患者恶心、腹胀症状初步考虑与胆囊炎有关，但需要与以下疾病相鉴别：①慢性胃炎；②功能性胃肠病；③胃肠道肿瘤；④病毒性肝炎；⑤肝硬化；⑥嗜酸性粒细胞性胃肠炎；⑦胆系及胰腺恶性肿瘤等其他部位肿瘤转移至肝、脾。入院后辅助检查结果如下：

血常规：白细胞5.1×10⁹/L，血红蛋白143g/L，血小板82×10⁹/L。

便潜血：+。

肝功能：总蛋白51.7g/L，清蛋白27.90g/L，谷草转氨酶152U/L，碱性磷酸酶191U/L，γ-谷氨酰胺酶219U/L，前清蛋白0.077g/l，总胆红素79.8μmol/L，直接胆红素57.8μmol/L，间接胆红素22μmol/L，血清总胆汁酸31.5μmol/L。

胃镜：食管炎、隆起糜烂性胃炎。

立位腹平片：未见明显梗阻、穿孔征象。

肝脏增强MRI（图2）：肝脏弥漫性病变，肝实质信号不均匀，不似脂肪浸润，注意炎性水肿或转移瘤，必要时可完善PET-CT检查；脾大，脾内信号欠均匀，需注意局灶性脾梗死的可能。胆囊结石，慢性胆囊炎，腹腔积液。

图2 肝脏增强MRI

肝脏弥漫性病变
A. T2WI；B. T1WI

患者入院后仍恶心难忍、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，腹胀明显，排气正常，每日排稀水样便5～7次，无黏液脓血。给予以下药物治疗：

PPI抑酸剂：保护胃黏膜。

胃肠动力药：帮助止吐、缓解腹胀、促进消化功能。

抗生素：三代头孢，针对慢性胆囊炎。

营养支持：葡萄糖、氨基酸、离子、维生素补充机体所需。

保肝药物：针对肝脏病灶及肝功能异常。

清蛋白：纠正低蛋白血症。

经以上治疗后，患者症状不但没有改善，反而逐步加重，表现为严重消耗状态、营养不良，患者异常痛苦。我们认为患者病情用“胃炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎”都无法解释，能否是精神心理因素所致。虽然患者因病痛折磨情绪上有一定的焦躁和绝望，但不存在典型的心理异常。虽如此，我们仍说服家属，不断地给患者心理疏导和心理暗示，希望能改善恶心、呕吐、畏食的症状，但是没有丝毫效果。

我们回过头重新整理患者的各项资料，归纳出几个尚待解决的主要问题：

（1）患者的主要症状经止吐、增加动力、抗炎、营养支持、心理疏导等措施都不能改善，不能用胃肠道疾病来解释，很可能是全身性疾病在胃肠道上的一种反应，还应该积极寻找原发病。

（2）患者肝脏、脾脏上的病灶一直没有定论，到底如何解释，这些病灶与患者的症状有什么关系？

（3）患者血常规白细胞及血红蛋白在正常范围内，血小板略低于正常，波动于（60～80）×10⁹/L；肝功能仅有轻度异常，清蛋白降低可能与营养不良或肝内病灶有关；凝血功能轻度异常；因长期进食少，轻度低钾。从以上化验结果，我们未找到有明显意义的指标。

带着这几方面问题，我们决定下一步从以下几个方面着手：

（1）患者是老年人，需排除恶性肿瘤的问题，建议其做PET-CT检查。

（2）完善肿瘤标记物的检查。

（3）建议其肝脏穿刺活检，以明确肝脏病灶性质。

（4）建议骨髓穿刺。

患者同意PET-CT检查，结果提示恶性疾病。PET-CT（图3）：肝脏、脾脏弥漫性FDG代谢增高，扫描范围全身骨骼弥漫FDG代谢增高，淋巴瘤浸润可能性大，必要时进一步穿刺活检。

图3 PET-CT

肝脏、脾脏弥漫性FDG代谢增高，扫描范围全身骨骼弥漫FDG代谢增高

PET-CT高度提示淋巴瘤，我们立即重新分析了化验结果，并完善了EB病毒抗体及血尿β2微球蛋白测定，结果如下：

癌抗原CA125：490U/ml。

乳酸脱氢酶LDH：906U/L。

羟丁酸脱氢酶：765U/L。

EB病毒NA-IgG抗体（1∶526）阳性；EB病毒VCA-IgG抗体（1∶295）阳性。

血β2微球蛋白：3.0723mg/L（正常值0.7～1.8mg/L）。

尿β2微球蛋白：0.4646mg/L（正常值0～0.3mg/L）。

患者的肝脏、脾脏都呈现出淋巴瘤浸润的表现，化验LDH、CA125、血尿β₂微球蛋白升高及EB病毒抗体阳性都符合淋巴瘤改变。为进一步明确诊断，取颈部淋巴结行组织学检查。在等待病理结果的过程中，患者病情加重，出现了昏迷，逐渐心肺功能衰竭，最后抢救无效死亡。

病理结果回报：弥漫性大B细胞性淋巴瘤。

免疫组化结果：CD3（-），CD10（-），CD79a（+），CD30（±），bcl-2（+），CK（-），AFP（-），CD5（-），CD138（-）。

明确诊断：原发于肝脏的恶性淋巴瘤。