病例介绍

患者女性，50岁，以“腹胀、乏力、发现肝脾大20余日”为主诉入院。

现病史：患者20余日来无明显诱因出现腹胀，乏力，恶心，头迷。于医院就诊发现血中白细胞及血红蛋白下降，肝脾大。患者病来无发热，食欲及睡眠均可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：无肝炎、结核等传染性疾病史，无饮酒及长期服药史。

体格检查：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压100/60mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜略黄染，睑结膜略苍白。心肺未及异常。腹略膨隆，全腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脏肋下约3cm，剑突下约10cm，质硬，无触痛。脾肋下约5cm，质硬，无触痛。肝区及脾区无叩痛，双肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞3.1×10⁹/L，红细胞3.48×10¹²/ L，血红蛋白104g/L，血小板178×10⁹/L。

肝功能：总蛋白63.7g/L，清蛋白38.8g/L，谷丙转氨酶49U/L，谷草转氨酶114U/L，总胆红素38.5μmol/L，直接胆红素17.4μmol/L，碱性磷酸酶176U/L，胆碱酯酶3489U/L。

凝血指标：凝血酶原时间14.1秒，活化部分凝血活酶时间31.5秒，纤维蛋白原3.491g/L。

肿瘤标记物：AFP、CEA、CA199均正常；CA125：4.72U/ml略升高。

尿常规、便常规、肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱均正常。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标记物未见异常。

胃镜：慢性浅表性胃炎。

胸片：胸部未见异常。

彩超：肝右叶低回声灶，性质待定；肝左叶低回声灶，考虑不均匀脂肪肝；肝囊肿；肝脾大。

入院诊断：肝脾大原因待查。

患者肝功能转氨酶及胆红素略有升高，入院后给予保肝治疗。为明确肝脏病变性质，完善肝脏增强磁共振检查。肝脏增强磁共振回报：弥漫性肝损伤，肝大；肝S6段多个结节，不除外肝癌；巨脾，自发性脾栓塞；左侧少量胸腔积液；不除外Budd-Chairi综合征，建议血管造影。为明确肝脏多发结节性质，进一步行超声引导下肝穿刺病理活检，并行骨髓穿刺检查除外血液系统疾病。

患者入院10天后出现发热，体温最高38.8℃，伴右上腹疼痛，周身黄染进行性加重。肝功能进行性恶化，总胆红素升至467μmol/L，直接胆红素343.6μmol/L，血清清蛋白降至22.7g/L。先后给予抗病毒及头孢菌素类、喹诺酮类抗生素抗感染治疗，患者仍持续发热。此时，肝脏及骨髓穿刺结果回报如下：

肝脏穿刺病理活检：肝窦及肝细胞间见较多小圆细胞，弥漫分布；CD20（+），CD3（-），CD68（-），结合免疫组化，考虑肝非霍奇金恶性淋巴瘤（B细胞型）。

骨髓穿刺：非霍奇金淋巴瘤骨髓转移。

最终明确诊断：肝非霍奇金恶性淋巴瘤伴骨髓转移。经CHOP方案化疗、输血、保肝、对症支持治疗后，患者体温恢复正常，腹痛缓解，腹胀及乏力症状亦明显好转。出院前复查肝功能：清蛋白28.4g/ L，总胆红素33.8μmol/L，直接胆红素20.9μmol/L。