腹痛是临床最为常见的症状，病因复杂，多数为器质性疾病所引起，但也可能是功能性腹痛，病变多来自于腹腔内器官，但腹腔外器官疾病和全身性疾病也可引起腹痛。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。

急性阑尾炎是指阑尾的急性炎症性改变，是外科最常见的急腹症。腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围弥散性疼痛，经过数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛。据统计约70%～80%的患者有典型的转移性右下腹痛病史。少数患者病情发展快，疼痛一开始就局限于右下腹。患者常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻度压痛，起病数小时后右下腹McBurney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，阑尾炎症位于盲肠后位可有腰大肌征阳性，低位或盆腔内阑尾炎症可有直肠右前壁触痛或触及肿块。当阑尾进展至坏死穿孔后，可出现高热，右下腹压痛和反跳痛更明显，并伴局部腹肌紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及有明显压痛的肿块。但是在临床上我们也能遇见极少数患者缺少腹部阳性体征，而造成误诊的病例。

病例介绍

患者女性，22岁，于2009年1月23日以“腹痛伴发热10天”为主诉入院。

现病史：患者于2009年1月13日进食不洁食物5小时后出现腹痛，为脐周持续性隐痛，阵发性加重，无放散性痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡样物，排黄色稀便3次，无黏液及脓血，排便后腹痛稍缓解。同时伴发热，体温最高达38.8℃。外院诊断为“急性胃肠炎”，给予氧氟沙星静脉滴注及思密达口服等治疗2天后，患者恶心、呕吐及腹泻症状好转，但仍有间断腹痛，为脐周痛，腹痛与进食及排便无关，持续发热，体温波动于37.5～38.8℃之间，发热多于晚饭后出现，继续给予抗炎治疗1周病情无缓解，为进一步诊治入院。患者入院时略乏力，无咳嗽及咳痰，无腹胀，无恶心呕吐，食欲差，睡眠饮食可，二便正常。

既往史、个人史及家族史无特殊记载。青霉素批号过敏。

体格检查：体温38.1℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。神清语明，步入病房。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查（2009.01.22）：

血常规：白细胞20.8×10⁹/L，中性粒细胞79.33%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白127g/L，血小板234×10⁹/L。

尿常规：隐血+，白细胞2.67/HP，红细胞3.42/ HP。

便常规：软便，红细胞阴性，白细胞阴性，潜血阴性。

入院诊断：1.腹痛待查；2.发热待查。

患者腹痛伴发热，化验血白细胞升高，考虑存在感染因素，但是患者体格检查全腹均无压痛点，没有提示疾病的定位体征，考虑患者比较符合急性胃肠炎，但是普通的急性胃肠炎经过几天的治疗应该好转，而该患者一直腹痛，且发热无好转，应该是存在未知的感染因素，故患者入院后给予清淡饮食，左氧氟沙星静脉点滴抗炎治疗。完善入院常规化验检查，结果如下：

便常规：未见异常。肠道菌群：肠道菌群中度失调（镜下见大量真菌孢子）。

血常规：白细胞22.9×10⁹/L，中性粒细胞78.30%，血红蛋白117g/L。

尿常规：隐血++，白细胞3.67/HP，红细胞5.38/HP，尿酮体阴性，尿糖阴性。

血淀粉酶：37U/L，尿淀粉酶：238U/L，血脂肪酶：87U/L。

肝功能：总蛋白73.5g/L，清蛋白34.9g/L，转氨酶及胆红素正常。

肾功能：血肌酐68.6μmol/L，尿素2.84mmol/ L。

立位腹平片：腹部未见确切异常。

胸片：双肺未见异常。

肝胆脾胰腺超声：肝胆脾胰腺未见异常。

患者肠道菌群中度失调，镜下可见大量真菌孢子，但因患者发热、血白细胞显著升高，未停用抗生素，加用四联菌素片口服改善肠道菌群。经治疗3天后，患者仍发热，体温波动于37.2～38.4℃之间，查体仍未见阳性体征。

再次分析病情，患者持续发热，且白细胞总数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染可能性大，但目前未发现腹腔常见的感染病灶，故在继续积极抗炎治疗的同时，进一步查找一些少见的发热原因，完善血清病毒抗体、抗核抗体系列、血铅测定及肥达外斐反应，行PPD试验。另外，我们也考虑到发热与腹痛是同一疾病的表现，还是两种独立的疾病所致。患者腹痛为脐周痛，但腹部无压痛，考虑是否由于各种刺激引起平滑肌痉挛所致疼痛，应注意有无胆囊结石、胆管结石、泌尿系统结石、消化性溃疡、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、结缔组织病、肿瘤等，如果除外各种器质性疾病，考虑胃肠功能紊乱所致功能性腹痛，进一步行泌尿系彩超、盆腔彩超、胃镜及胃肠透视等检查。检查结果提示血铅、血糖正常，病毒抗体效价阴性，抗核抗体系列及肥达外斐反应亦阴性，PPD结果为阴性，胃镜未发现糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃癌等改变。

入院6天后患者发热好转，但仍有腹部隐痛，第7天行腹部彩超检查，结果回报：右下腹见8.6cm×8.5cm×4.6cm包块（图1），形态不规则，边界模糊，内伴密集细小点状回声，建议进一步除外阑尾周围脓肿。立即请外科会诊，会诊时反复追问病史，患者院外曾多次就诊，但每次就诊时医生查体右下腹均无压痛、反跳痛等阳性体征，但根据患者腹痛、发热病史，结合目前彩超结果，确定诊断为“阑尾炎，阑尾周围脓肿”。因患者阑尾炎已进入恢复期，无外科手术指征，继续目前抗炎治疗。继续抗炎治疗1周后患者腹痛缓解，体温恢复正常，查体时右下腹始终无压痛，复查血常规白细胞已经恢复正常，停止抗生素静点，患者出院。

图1 腹部彩超

右下腹见8.6cm×8.5cm×4.6cm包块，形态不规则，边界模糊，内伴密集细小点状回声