病例介绍

患者女性，22岁，主因“间断发热3个月，腹泻2个月，间断排黏液脓血便10天”入院。

现病史：患者3个月前于外院行剖宫产术后出现高热，最高体温39.5℃，无畏寒寒战，伴抽搐、意识不清，经化验检查诊断“结核性脑膜炎、肺结核”，予“异烟肼”、“利福平”等抗结核治疗。2个月前患者出现腹泻，日排黄色稀便3～7次，无黏液及脓血，便前有中上腹隐痛，便后腹痛减轻，伴腹胀及里急后重，同时有皮肤及巩膜黄染、尿色加深、低热症状，体温37.6～37.8℃，多发生于夜间七八点，于外院化验检查示清蛋白低、血压低，停用抗结核药物，给予输血、补液、降黄等治疗后黄疸消退，但腹泻及低热症状未见明显缓解。10天前起患者间断出现排黏液脓血便，便血混合，血少，每日3～7次，有便前腹痛、便后腹痛缓解及里急后重，行肠镜示“肠结核？”，予止泻对症等治疗，近2天腹泻症状有所缓解，日排不成形便2～3次，为明确诊断就诊于我院。患者病来无咳嗽咳痰，无胸闷气短，有乏力头晕，无夜间盗汗，常有口腔溃疡，无脱发及光过敏，偶有膝关节疼痛，无恶心呕吐，无反酸胃灼热，饮食睡眠较差，无黑便，小便现正常，体重未见明显变化。

既往史：剖宫产术后3个月，无肝炎病史，无高血压、糖尿病及心脏病病史。个人史及家族史均无特殊记载。

体格检查：体温36.8℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg，神清语明，步入病房。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染，结膜无苍白，口唇发绀。右侧中心静脉置管处无肿胀，略发红。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，中上腹及下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

结肠镜（外院）：肠结核？

病理：（乙状结肠、直肠10cm）炎性坏死组织，慢性黏膜炎；（肛缘下直肠）炎性肉芽及坏死组织。

入院诊断：腹泻原因待查，肠结核可能性大。

患者3个月前有结核性脑膜炎、肺结核病史，并应用异烟肼、利福平抗结核1个月，目前主要临床表现为腹泻、腹痛、夜间低热，虽然外院肠镜疑诊“肠结核”，但我们仍不能除外溃疡性结肠炎、克罗恩病、细菌性痢疾等疾病，进一步完善肺CT、全腹部增强CT、PPD试验及便细菌培养、血沉等相关化验检查，复查结肠镜。患者有中上腹疼痛，进一步完善胃镜检查。在未明确诊断以前，给予支持、对症治疗。进一步化验及检查回报：

血常规：白细胞6.4×10⁹/L，中性粒细胞39.09%，淋巴细胞51.9%，血红蛋白103g/L，血小板219×10⁹/L。

便常规：白细胞8～10/HP，红细胞0～1/HP，潜血2+。连续3天便培养均未见志贺菌、沙门菌生长。

血沉26mm/h。

血清离子：钙1.80mmol/L，磷1.54mmol/L，镁0.78mmol/L，钾、钠、氯正常。

肝炎病毒阴性，风湿三项、补体、免疫球蛋白、抗核抗体系列及ANCA均正常，肝功能、肾功能、血脂、血糖基本正常，血清肿瘤标志物AFP、CEA、CA199正常。

PPD试验：强阳性。

肺CT：右侧叶间裂局部密度增高，叶间胸膜增厚？

全腹增强CT：右中下腹部肠系膜根部下腔静脉周围多发肿大、融合淋巴结影，较大者直径约为20mm，增强扫描淋巴结呈明显环形强化，厚壁，中心可见液化坏死区，肿大淋巴结周围多发渗出，邻近腹膜稍增厚。腹腔内肠管形态正常，管壁未见异常增厚，增强扫描未见异常强化灶。盆腔内见少量液体密度影。结合病史考虑肠系膜淋巴结结核可能性大。

胃镜：红斑/渗出性胃炎。

结肠镜：进镜抵达回肠末端3cm。横结肠可见2处溃疡性病变，直径约1.2～1.8cm，表面薄白苔，周围黏膜充血水肿明显，分别取组织2块。乙状结肠见3处溃疡性病变，直径约0.8～1.5cm，表面薄白苔，周围黏膜充血水肿明显。直肠2处溃疡性病变，直径约1.2～3.0cm，表面薄白苔，周围黏膜充血水肿明显。乙状结肠，直肠见黏膜轻度充血、水肿，血管纹理不清，其余所见大肠黏膜光滑、色泽正常，血管纹理清晰。病理：可见干酪样肉芽肿。

结合患者辅助检查结果，综合分析病情，明确诊断“肠结核”，患者转至结核病院抗结核治疗。电话随访患者，经系统抗结核治疗1个月后，患者体温恢复正常，腹泻、黏液脓血便症状好转。