病例介绍

患者男性，59岁，于2011年6月以“间断腹泻15年，腹痛、腹胀3个月”为主诉入院。

现病史：患者15年前无明显诱因间断出现腹泻，每日大便2～5次，为不成形稀便，无黏液及脓血，伴有阵发性腹痛，腹痛多发生于排便前，便后腹痛可缓解，无恶心及呕吐，食欲和体重无明显变化，未进行特殊诊治。2年前患者因腹泻、腹痛症状加重于某省级三甲医院检查便常规无明显异常，便细菌培养阴性，行结肠镜检查提示回盲部隆起性病变，病理结果提示肉芽肿性改变，临床诊断为“克罗恩病”，给予柳氮磺胺吡啶1.5g日三次口服，症状有所好转，半年前停药。3个月前患者无明显诱因再次出现腹痛，伴腹胀，恶心呕吐，排便停止5天，于当地医院检查提示肠梗阻，经过胃肠减压、洗肠治疗后好转。以后患者间断出现腹痛、腹胀、排便困难等症状，经对症治疗后好转。入院前2天，患者再次出现腹胀、腹痛、不排便，排气少，为系统诊治入院。患者近3个月无发热，无腹泻，饮食、睡眠略差，近期体重明显下降。

既往史：高血压病史4年，最高血压220/120mmHg，现服用降压药物硝苯地平缓释片治疗；否认糖尿病、冠心病、哮喘等疾病病史；否认乙肝、结核病史；否认手术外伤史。饮酒史20余年，每日饮酒约250g。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/90mmHg。神清语明，周身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。颌下及锁骨上淋巴结未触及。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹膨隆，叩诊鼓音，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：立位腹部平片提示小肠梗阻。

初步诊断：1.肠梗阻；2.克罗恩病。

患者腹胀、腹痛、不排便、排气少，立位腹部平片提示小肠梗阻。入院后给予禁食水、胃肠减压、补液、抗炎、洗肠等对症治疗，同时积极完善各项辅助检查。结果如下：

血常规：白细胞7.4×10⁹/L，中性粒细胞75.6%，红细胞5.6×10¹²/L，血红蛋白170g/L，血小板252×10⁹/L。

尿常规：尿蛋白+，白细胞39.48/HP，红细胞26.69/HP。

便常规：外观稀便，红细胞、白细胞及潜血均阴性。

空腹血糖：7.54mmol/L。

肝功能、肾功能、血尿淀粉酶、血脂肪酶、心肌酶谱、血清离子及凝血均正常。

全腹部CT平扫：回盲部占位病变，注意除外恶性，邻近淋巴结增大，低位小肠梗阻。

经积极治疗5天后，患者恢复自主排便，排气正常。为明确回盲部病变性质，行纤维结肠镜检查。结肠镜回报：回盲部见一隆起性病变（图1），约环管腔一周，表面凹凸不平、破溃，取组织4块；回盲部变形，未见回肠末端入口。为除外结核性病变，进一步行肺CT平扫及PPD试验。肺CT提示双上肺陈旧性肺结核；PPD试验阴性。1周后结肠病理回报：肉芽肿性病变（图2）。结合病史及病理结果，临床诊断克罗恩病，给予柳氮磺胺吡啶1.5g日三次口服。

图1 结肠镜

回盲部见一隆起性病变，约环管腔一周，表面凹凸不平、破溃

图2 结肠病理

回盲部见肉芽肿性病变

治疗半个月后患者再次出现腹痛腹胀、排便困难，为彻底解决患者肠梗阻反复发作的问题，我们建议患者行手术切除病变肠段。患者于2011年6月17日全麻下行腹腔镜右半结肠切除术。术中探查：腹腔内无腹水，肝脏、胃、小肠、上段直肠、盆腔未见明显占位；回盲部见约3cm×2cm肿物，溃疡型，肠腔狭窄，环肠管一周，周围见肿大淋巴结，肿物于腹壁轻度粘连。术中病理回报：肉芽肿性病变，待石蜡除外结核。行右半结肠切除术。术后石蜡病理回报：肠壁黏膜下层、肌层中见较多类上皮细胞结节（图3），见一处小灶干酪样坏死区；淋巴结内见肉芽肿样病变；右半结肠肉芽肿性病变，请结合临床除外结核。

图3 结肠石蜡病理

肠壁黏膜下层、肌层中见较多类上皮细胞结节

术后明确诊断：肠结核。给予系统抗结核治疗，随访至今，患者病情一直平稳，未再发生肠梗阻。