病例介绍

患者男性，28岁，以“间断腹痛、腹胀3年，加重1周，恶心、呕吐1天”为主诉入院。

现病史：3年前患者无明确诱因出现腹痛、腹胀，且右下腹疼痛明显，为持续性胀痛，伴有阵发性绞痛，排气排便减少，于我院就诊诊断“肠梗阻”，经禁食水、胃肠减压、补液等对症支持治疗后好转。9个月前患者出现腹痛、腹胀，于我院以“肠梗阻”为诊断，经保守治疗好转。1周前患者再次出现腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，排气、排便减少，自服豆油后排水样便，腹痛稍有缓解，入院前1日腹痛加重，为全腹痛，右下腹明显，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物起始为胃内容物，以后为肠内容物，反酸，自服“氟哌酸、整肠生”未见好转，服用豆油后未排便、排气，为进一步诊治收住我科。病来无发热，无咳嗽，无盗汗，大便无肉眼可见黏液脓血，无口腔溃疡，无皮肤结节性红斑，无关节炎及眼病，近期体重无变化。

既往史：健康，否认肝炎、结核病史。

个人史：有吸烟史，平均每天10支，否认饮酒史，否认毒物接触史。

家族史：家庭成员均健康。

体格检查：体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg。神志清楚，周身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺听诊正常，心界不大。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹壁紧张度增加，全腹压痛，以右下腹为重，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，6～7次/分。

辅助检查：

血常规：白细胞9.28×10⁹/L，红细胞4.587×10¹²/L，血红蛋白145.1g/L，血小板200.5×10⁹/L。

肝功能：清蛋白42.9g/L，谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶39U/L；肌酸激酶：943U/L；空腹血糖：4.73mmol/L。

肝炎病毒阴性；结核抗体阴性。

PPD试验：阳性。

立位腹平片：符合肠梗阻表现。

全腹CT：肠系膜根部多发肿大淋巴结、伴钙化（图1）。

图1 全腹CT

腹腔可见肿大淋巴结、伴钙化

结肠镜：进镜抵达回肠末端，回肠末端可见散在黏膜充血，并可见多处溃疡性病变（图2），呈条状，大小在0.8～1.2cm，表面白苔，周边黏膜充血。

图2 结肠镜

回肠末端溃疡性病变

入院诊断：1.肠梗阻；2.克罗恩病？3.肠结核？

本例患者为年轻男性，临床表现为反复腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状，结合肠镜下表现考虑以下疾病：①溃疡性结肠炎：此病患者多有黏液脓血便，左下腹或下腹的阵痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，病变自肛端开始，逆行向近段发展，呈连续性弥漫性分布，该患者不具有上述表现，可除外溃疡性结肠炎。②克罗恩病：患者无肠外结核的表现，反复腹痛，且右下腹疼痛明显，CT提示小肠梗阻，肠镜提示回肠末端多发条状溃疡性病变，不除外克罗恩病。但患者无口腔溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎等常见的肠外表现，无明显的缓解期与活动期交替倾向，肠镜及CT提示病变呈非节段性分布，克罗恩病为肠壁全层性炎症，故肠镜下多表现为深大溃疡、纵行溃疡、裂隙状溃疡，肠管狭窄最为常见，但该患者肠镜提示回肠末端溃疡较表浅。③肠结核：患者为青年人，反复腹痛且右下腹疼痛明显，排便次数减少，有肠梗阻表现，结核菌素试验为阳性；CT提示小肠梗阻，肠系膜根部多发肿大淋巴结、伴钙化；肠镜可见回肠末端多发溃疡性病变，且溃疡较表浅，而肠结核感染早期病变位于黏膜至黏膜下层，病变早期内镜表现小范围充血、肿胀、糜烂及浅小溃疡，类似阿弗他溃疡，病变表浅；故考虑结核可能性大。但患者无肺结核等肠外结核表现，无发热、盗汗等结核毒血症症状，结核抗体为阴性。

根据上述分析，考虑肠结核可能性大，故行诊断性抗结核治疗，给予异烟肼0.5g、利福平0.45g、乙胺丁醇0.75g、吡嗪酰胺0.5g日一次口服，1周后患者腹痛、腹胀缓解，无恶心、呕吐，排气排便恢复正常，诊断性抗结核治疗有效，明确诊断：肠结核。患者出院后继续抗结核治疗，1个月后复查肠镜提示回肠末端炎症，溃疡已愈合，回盲部多发息肉（图3）。

图3 肠镜

回肠末端炎症，回盲部多发息肉