病例介绍

患者男性，29岁，以“腹泻、便血2年”为主诉入院。

现病史：患者于2年前自觉无明显诱因出现腹泻，平均每天为2～3次，最多日6～7次，为不成形便，偶有便中带血，为新鲜血便，无黑便，便前有下腹痛，呈隐痛，便后腹痛可略缓解，无腹胀，无恶心呕吐，无反酸胃灼热。2年来未予特殊治疗，腹泻、便血反复出现。20余天前患者再次出现腹泻，排便后肛门周围不适，且伴有低热，体温波动于37.0～37.5℃，无发冷寒战，无咳嗽咳痰。为进一步诊治入我院。病来无头晕、心慌、乏力，食欲及睡眠正常，尿量及尿色正常，觉排气多，体重无明显减轻。

既往史：6年前因肛裂于某肛肠医院行手术治疗，术后反复发作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤史；无食物药物过敏史；否认吸烟、嗜酒史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。神清语明，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈软，气管居中。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

入院诊断：1.消化道出血；2.腹泻待查。

入院后患者仍有稀便，午后低热，下腹部疼痛。便常规：白细胞40～50/HP，红细胞3～5/HP，潜血+；肠道菌群见真菌孢子，革兰阳性球菌20%，革兰阳性杆菌25%，革兰阴性杆菌50%。予环丙沙星抗炎、谷参胶囊营养肠道、思连康纠正肠道菌失调治疗。

为明确消化道出血和腹泻的原因，建议患者首先行结肠镜检查，但由于该患者肛裂反复发作，近20天来排便后伴有肛周不适，所以患者惧怕结肠镜检查，因此先完善了肺CT及全腹增强CT检查。检查化验结果如下：

肺CT：右肺中叶内侧段少许慢性炎症。

全腹增强CT：末端回肠和盲升结肠管壁水肿、增厚，分层强化，黏膜层增厚且明显强化，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙清晰，余肠管管壁未见明显增厚，肠系膜见多发小淋巴结；脾脏稍大；其余腹腔脏器未见异常。

血常规：白细胞8.8×10⁹/L，中性粒细胞69.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数316×10⁹/L。

肝功能：总蛋白67.3g/L，清蛋白40.5g/L；血清结核抗体阴性。

PPD试验阴性。

患者肺CT仅提示右肺中叶内侧段少许慢性炎症，且血清结核抗体阴性，PPD试验阴性，所以缺乏肠结核的肠外诊断依据。按照上述治疗患者症状无好转，建议患者必须完善结肠镜检查。结肠镜：所见全大肠黏膜散在大小不等的溃疡（图1），有的溃疡较深，周边黏膜充血水肿，不规则隆起，溃疡和溃疡之间黏膜正常，升结肠、回盲部和回肠末端病变严重，黏膜隆起，凸凹不平，呈铺路石样改变，致肠腔狭窄，内镜所见符合克罗恩病。病理结果：黏膜炎症，可见炎性肉芽组织及坏死组织。

图1 结肠镜

大肠黏膜散在大小不等的溃疡

综合分析患者病情，考虑诊断为克罗恩病，予甲强龙40mg/d静脉点滴，将抗生素改为抗炎力度更强的莫西沙星（拜复乐）。应用激素治疗1天后患者腹泻次数减少，腹痛减轻，连续应用激素7天后症状明显好转，将甲强龙改为甲泼尼龙片（美卓乐）28mg/d口服巩固治疗，患者每日排软便1～2次，偶有黏液，无便血。由于患者全结肠病变较重，建议应用英夫利西单抗（类克）治疗，5mg/kg，然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次。患者在院期间使用了两次类克，病情恢复良好，无发热，无腹泻，无腹痛，排便成形，无便血和黏液。2个月后复查结肠镜示结肠黏膜炎症水肿明显减轻。