病例介绍

患者男性，38岁，2006年9月以“阵发性右下腹痛伴糊状便2个月余，发热40天”为主诉入院。

现病史：患者2个月余以来无明显诱因出现阵发性右下腹刀割样疼痛，持续约数分钟至1小时后腹痛可自行缓解。40天来反复于午后发热，体温37～38.5℃，伴咽痛、咳嗽、盗汗。患病以来进食后胸骨后烧灼感，乏力明显，大便不成形，呈糊状，食欲及睡眠均可，2个月余以来体重下降约10kg。

体格检查：体温39.1℃，脉搏84次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

肺CT平扫：未见异常。

胃镜：贲门憩室伴溃疡性病变，胃底溃疡性病变，慢性浅表性胃炎；病理：上皮下可见炎性肉芽组织及炎性坏死，复合溃疡表现。

彩超：肝、胆、脾、双肾、输尿管、膀胱未见明显占位性病变。心内结构未见异常。

骨髓穿刺：感染骨髓象。

血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比77%，红细胞4.32×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板290×10⁹/L。

C-反应蛋白34.7mg/L，较正常值升高。

尿常规、便常规、肝功能、肾功能、结核抗体、病毒抗体、肿瘤标记物、抗核抗体系列、出血热抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、ASO、RF、免疫球蛋白定量、伤寒副伤寒测定、血细菌培养3次均未见异常。

PPD皮试结果阴性。

入院诊断：1.发热待查；2.胃溃疡；3.慢性浅表性胃炎。

患者入院后针对发热，先后给予β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素、喹诺酮类及抗病毒药物治疗20天，病情无好转，体温维持在38～39℃之间，且仍有右下腹痛。为明确右下腹痛原因，完善下腹增强CT，提示回肠末段、盲肠符合炎性肠病改变，克罗恩病可能性大。进一步行全胃肠钡餐透视：食管下端、胃底小弯侧、回肠末段及盲肠多发增殖性病变伴假性溃疡形成，考虑克罗恩病可能性大。结肠镜：回盲部溃疡性病变，病理：可见炎性肉芽组织，复合回盲部慢性炎症改变。

综合分析病情，患者中年男性，发热、胸骨后烧灼感、右下腹痛、糊状便，系统抗感染治疗效果不佳，检查提示贲门、胃底、回盲部均有溃疡性病变，诊断考虑“克罗恩病可能性大”。停用抗生素，给予糖皮质激素甲强龙80mg/d静点，6天后患者体温恢复正常，维持在36～36.8℃之间，腹痛缓解，将甲强龙减量至40mg/d静点，减量后第4天患者再次出现发热，体温39.4℃，右下腹痛症状亦反复。患者病情反复考虑可能为激素减量过快所致，再次将甲强龙改为80mg/d静点，2天后患者体温降至正常，腹痛缓解，12天后改为甲泼尼龙片（美卓乐）40mg/d口服，同时联合沙利度胺（反应停）治疗。出院前患者甲泼尼龙片逐渐减量至20mg/d，沙利度胺100mg/d口服，病情持续平稳，体温正常，腹痛缓解，每日排黄色成形便1次。结合患者整个治疗过程及疾病转归，明确诊断：克罗恩病。