狼疮相关的蛋白丢失性肠病（lupus protein-losing enteropathy，LUPLE）于1969年首先由Waldman等报道，迄今全世界仅110余例。蛋白丢失性肠病（Protein losing enteropathy，PLE）主要表现为血浆中清蛋白经肠道向肠腔内异常渗漏，导致严重的低蛋白血症、水肿、多浆膜腔积液。系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者低蛋白血症可由狼疮相关的心、肝、肾疾病，营养摄入不足等所致。由SLE继发PLE所致的低蛋白血症较为罕见，且PLE可以作为SLE的首发症状出现，PLE也可伴随狼疮相关疾病存在，因此明确狼疮相关的低蛋白血症的病因困难，LUPLE容易误诊漏诊。

患者女性，40岁，以“周身水肿4个月，加重2个月”为主诉入院。

现病史：患者4个月前出现颜面及双下肢水肿，两颊略见红斑，于内分泌科就诊，被诊断为“桥本甲状腺炎（甲减期）”，口服优甲乐治疗，上述症状无好转。近2个月水肿加重，逐渐出现腹部膨隆、腹胀，平卧后胸闷，收入我科治疗。病后无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛，无口腔溃疡、脱发、光过敏，无消瘦，大便日2～4次，无黏液及脓血，小便正常，体重增加5kg。

既往史：类风湿性关节炎2年。否认肝炎、结核病史。

个人史：无烟酒嗜好，否认毒物接触史。

家族史：家庭成员均健康。

体格检查：体温36.3℃，脉搏116次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无苍白及黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双颈部淋巴结肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双肺第7肋间以下叩诊呈实音。心界不大，心音有力，听诊正常。腹膨隆，全腹无压痛，肝脾触诊不理想，移动性浊音弱阳性。双下肢重度水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞7.1×10⁹/L，红细胞5.1×10¹²/L，血红蛋白123g/L，血小板PLT264×10⁹/L。

尿常规：尿蛋白阴性；24小时尿蛋白定量0.17g/L。

肝功能：清蛋白10g/L，前清蛋白0.082g/L，转氨酶及胆红素正常；肾功能正常；甘油三酯6.65mmol/L；肝炎病毒标志物均阴性。

自身抗体检测：ANA 1∶1000，抗ds-DNA抗体阴性，抗Sm抗体弱阳性，抗SSA抗体阳性，抗心磷脂抗体阳性。

血清补体：C3：0.401g/L（正常值0.74～1.4g/L），C4：0.103g/L（正常值0.12～0.36g/L）。

免疫球蛋白：IgA：1.45g/L（正常值0.97～3.2g/L），IgM：2.26g/L（正常值0.4～1.59g/L），IgG：4g/L（正常值6.95～15.15g/L）。

血清肿瘤标志物CA125：1377U/ml。

甲功系列：FT3：3.13pmol/L，FT4：10.3pmol/L，TSH：5.565uIU/ml，TPOAb：1.97IU/ml，TGAb：221.7IU/ml。

胸水化验：胸水常规：李凡他反应阴性，白细胞320×10⁶/L，中性粒细胞15%，淋巴细胞85%，红细胞340×10⁶/L；胸水生化：总蛋白12.5g/L，氯化物113.0mmol/L，糖5.64mmol/L。

PPD试验：阴性。

胃镜：红斑/渗出性胃炎。

结肠镜：全肠道黏膜水肿，可见多发红斑样改变，未见明显肿物。

口服法小肠造影：小肠广泛肠壁水肿。

肺CT：双侧胸腔大量积液伴双肺下叶膨胀不良；心包少量积液。

PET-CT：双颌下、颈部、盆壁内、腹股沟、前下纵隔多发稍大淋巴结影；双侧胸腔积液伴前方肺组织膨胀不全，盆腹腔积液；肝脾胰腺肿大；双肺多发散在慢性炎症。

骨髓穿刺结果：增生活跃骨髓象。

淋巴结活检：淋巴滤泡非典型增生。

入院诊断：1.多浆膜腔积液原因待查（系统性红斑狼疮可能性大）；2.低蛋白血症原因待查（蛋白丢失性肠病可能性大）；3.桥本病伴甲减。

患者为中年女性，既往有类风湿性关节炎、桥本甲状腺炎等自身免疫性疾病病史；临床表现有颊部红斑、多浆膜腔积液；化验ANA滴度明显升高（1∶1000）、抗Sm抗体弱阳性、抗SSA阳性、抗心磷脂抗体阳性。根据美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类诊断标准，SLE诊断成立。

SLE患者的低蛋白血症可能由狼疮相关的心、肝、肾疾病及营养摄入不足所致，但相关检查未提示上述病因。患者CA125显著升高，不能完全排除肿瘤可能，但有以下几点不支持肿瘤诊断：患者病程长而一般状态良好，无肿瘤进行性恶化表现；肿瘤极少表现为多浆膜腔积液；影像学检查和胸腔穿刺检查均未发现肿瘤。当以上引起低蛋白血症的因素被排除后，SLE继发PLE成为可能。Law ST等认为PLE的诊断可以从以下几方面考虑：①临床诊断有与PLE相关的基础疾病；②通过^99mTc标记的人血清清蛋白显像或检测粪便α₁-抗胰蛋白酶清除率来证明蛋白从肠道丢失；③治疗有效；④排除其他引起低蛋白血症的原因。由于缺少明确PLE的检测手段，我们进行了试验性治疗。首先给予甲强龙120mg/d静点冲击治疗，并逐渐减量至40mg/d静点。治疗3周后清蛋白15.1g/L，CA125：2000U/ml，改为泼尼松50mg/d口服并联合应用环磷酰胺0.4g/w，3周后即环磷酰胺总量1.2g，患者周身水肿明显消退，体重减轻5kg，腹围减少15cm，基本接近发病前水平，复查清蛋白上升至20.8g/L，CA125降至667.4U/ml。患者病情的改善进一步验证了PLE的诊断。患者出院后继续口服泼尼松50mg/d，密切随访。