肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠道后引起的一种特异性炎症反应，多继发于肺结核，主要发生在回盲部，即回盲瓣和相邻的回肠和结肠。十二指肠结核在临床非常少见，国内外至今只有少数个案报道，其主要表现为十二指肠梗阻、消化不良和结核中毒等症状。由于缺乏特异性表现，常导致误诊误治，所以提高对本病的认识，对临床医生尤为重要。

患者女性，54岁，以“上腹胀痛伴腹腔淋巴结肿大1年，加重半个月”为主诉入院。

现病史：患者1年前无明显诱因出现上腹胀痛，伴反酸、胃灼热，有时呕吐，无呕血，无发热及盗汗，无黄疸，无黑便，进食尚可，于当地医院就诊，上腹CT检查发现胰腺周围淋巴结肿大，怀疑“腹腔恶性淋巴瘤”，后行PET-CT全身扫描提示“胰腺周围淋巴结肿大，SUV4-14，考虑为结核性淋巴结肿大可能性大”，PPD试验结果为阳性，但未做胃镜检查，未进行抗结核治疗，对症治疗后上述症状缓解。半个月前上述症状再次出现，较前次加重，伴恶心呕吐，不能进食，为进一步诊治来我院。1年来体重未见明显减轻，无口腔溃疡，无关节疼痛，无光过敏，无皮疹，无神志障碍。

既往史：健康，否认肝炎、结核病史。

体格检查：神志清楚，全身皮肤未见皮疹及紫癜，浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺听诊正常。上腹可见胃型，振水音阳性，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

胃镜：胃溃疡、十二指肠球多发溃疡（A2期）、十二指肠球后梗阻。

上消化道泛影葡胺造影：十二指肠腔明显狭窄，肠壁增厚，余同胃镜表现。

上腹增强CT（图1）：十二指肠壁广泛增厚，肠腔狭窄；腹腔胰腺周围淋巴结肿大，肝胆脾胰腺未见占位性病变。

图1 上腹增强CT

十二指肠壁明显增厚，腹腔淋巴结肿大

肺CT扫描：未见异常。

血液常规、生化和肿瘤标记物均正常。

抗核抗体系列、ANCA及免疫球蛋白定量未见异常。

入院诊断：腹腔淋巴结肿大原因待查。

患者入院时胃镜提示胃、十二指肠球部多发溃疡（A2期）、十二指肠球后梗阻，给予禁食水、抑酸、补液等治疗，同时积极查找病因。

患者1年前外院PET-CT全身扫描提示腹腔结核性淋巴结肿大可能性大，入院后再次进行PPD试验和肺CT扫描检查，PPD试验呈阳性，支持结核诊断，但肺CT扫描未见异常，缺乏腹腔外结核证据，诊断结核依据不充分。为进一步除外恶性淋巴瘤所致腹腔淋巴结肿大，进行了骨髓穿刺涂片及骨髓免疫分型检查，但未发现淋巴源性恶性细胞。患者表现为多发性消化性溃疡和腹腔淋巴结肿大，不除外胃泌素瘤所致，化验血清胃泌素-17，结果为35pmol/L（正常值范围0～5pmol/L），但上腹部增强CT未提示胰腺及胰周占位性病变，进一步行内镜超声检查，仍未发现占位性病变。最后，对腹腔肿大淋巴结进行了内镜超声引导下穿刺及活组织检查，病理提示肉芽肿伴坏死，结合患者胃镜、上消化道造影及腹部增强CT均提示十二指肠肠腔狭窄、肠壁增厚，临床诊断考虑十二指肠结核可能性大，并再次进行十二指肠黏膜活组织检查，但未发现结核性改变。

综合分析患者病情，临床诊断：1.十二指肠结核可能性大；2.消化性溃疡。转结核病医院进行试验性抗结核治疗。经过正规抗结核治疗3个月后，患者症状缓解，复查上腹CT提示腹腔淋巴结较前减小、十二指肠壁水肿减轻，支持十二指肠结核诊断。同时复查胃镜提示消化性溃疡已处于瘢痕期，停用抑酸剂后复查血清胃泌素-17亦降至正常。