十二指肠的恶性肿瘤十分罕见,分为原发性和继发性两种,前者包括腺癌、各种肉瘤、类癌等。十二指肠腺癌,几乎不发生于十二指肠球部,多数发生于十二指肠降段的壶腹部周围,水平段较少发生。原发性十二指肠腺癌只占胃肠道恶性肿瘤的0.33%,占小肠恶性肿瘤的45%~55%,近年来由于内镜技术的发展及内镜的广泛应用,该病的发现率较前有所提高,杂志也常有报道。十二指肠腺癌在内镜下可呈息肉型、浸润型和溃疡型。临床表现不典型,早期缺乏典型症状,可仅有食欲下降、持续性或间歇性上腹部胀痛;晚期可有贫血、不明原因的进行性消瘦、肿瘤压迫胆总管甚至出现黄疸。在上消化道造影检查中,十二指肠肿瘤的特点是十二指肠窗扩大、肠腔受压、充盈缺损,B超或CT有时也能提示病变所在,诊断主要依赖于内镜检查,并同时取活检。进展期癌肿诊断一般不难,对早期病变的诊断并非容易,往往需要反复取活检。治疗方案的选择应全面评估患者的病情、分期来确定,但手术仍为首选方案,由于十二指肠与胰腺、胆管在解剖上关系密切,所以手术常将胰头部同时切除(胰十二指肠切除术),预后往往不好。
患者中年男性,48岁,已婚,农民。以“右上腹疼痛不适伴发热6个月”为主诉入院。
现病史:患者6个月前感冒后出现右上腹疼痛不适,疼痛无放散,与饮食无关,无乏力,无食欲减退,伴发热,体温38~39℃左右,无寒战,当地医院超声提示“肝癌?肝脓肿?”,分别行“抗癌、抗炎”治疗,效果不明显。2个月前于外院诊断为“肝脓肿”,予以抗炎治疗后发热好转。患者近来食欲减退,进食后上腹不适、腹胀加重,略有恶心,无呕吐,无反酸胃灼热,入院时无发热寒战,无头晕头痛,无心慌气短,无咳嗽咳痰,大小便正常。近来体重减轻约2kg。
体格检查:体温36.9℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压150/80mmHg。神清语明,查体合作。周身皮肤无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音有力,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。双下肢指压痕阴性。
辅助检查:外院腹部增强CT:肝脏形态大小未见明显异常,肝右叶可见片状低密度灶,其内可见更低密度灶及积气影,增强后可见环状强化。肝右叶多发小类圆形低密度灶,增强后可见环形强化。
入院诊断:肝占位性病变,性质待定(肝脓肿可能性大)。
入院后给予三代头孢抗炎、多烯磷脂酰胆碱保肝治疗,同时进一步完善血常规、肝功能等生化指标及血清肿瘤标记物、肝脏增强CT等相关检查。结果如下:
血常规:白细胞9.3×109/L,中性粒细胞78.3%,血红蛋白104g/L,血小板612×109/L。
尿常规:白细胞0.05个/Hp,红细胞0.20个/Hp。
便常规:红细胞、白细胞阴性,潜血3+。
肝功能:清蛋白34.39g/L,谷丙转氨酶8U/L,谷草转氨酶12U/L,总胆红素5.2μmol/L,直接胆红素2.2μmol/L,间接胆红素3μmol/L,总胆汁酸9.15μmol/L,碱性磷酸酶149U/L,γ-谷氨酰转肽酶161U/L,胆碱脂酶4346U/L。
凝血五项:凝血酶原时间13.0秒,活化部分凝血酶时间29秒,凝血酶凝结时间18.3秒,纤维蛋白原6.5g/L,D-二聚体149μg/L。
肿瘤标记物:CA199>1000U/ml,CA724>300.0U/ ml;CEA及AFP正常。
肝炎病毒标志物(乙、丙)阴性;艾滋病及梅毒抗体阴性。
肾功能、血糖、血脂、血清离子均正常。
上述化验结果中,CA199及CA724明显升高,肝功能等生化指标正常,这与肝脓肿的诊断不相符,炎症性病变有时可以导致肿瘤标记物轻度升高,但不至于明显升高。进一步完善肝脏增强CT检查,结果提示:肝右叶前段占位(图1),脓肿?转移瘤合并感染?侵及肝被膜下,肝周少量积液。肝内多发结节灶,多发肝脓肿?转移瘤?胆囊显示不清,请结合临床病史。

图1 肝脏增强CT
肝脏右叶前段占位病变
影像学结果向我们提示患者存在肿瘤的可能,再次回顾入院后的常规化验结果,发现便潜血3+,而且多次复查的结果均为2+~3+,并排除了进食动物血或内脏等影响便潜血化验结果的可能性。便潜血阳性提示存在消化道的慢性失血,因此,下一步需要进行内镜的检查。
胃镜:十二指肠降段入口处后壁可见黏膜隆起(图2),质地硬,触之易出血,取活检4块,隆起底部可见一孔道,其内不断有新鲜血流出。建议进一步行超声胃镜检查。

图2 胃镜
十二指肠降段入口处隆起性病变
超声胃镜:十二指肠降段低回声肿块,边界不清,肝脏多发高回声肿块。
结肠镜:全大肠黏膜未见异常。
为明确肝脏病变性质,同时还进行了肝脏病变的穿刺引流,引流物为血性脓性物,送检细胞学及细菌培养。
患者病理及引流物细菌培养结果如下:
十二指肠病理:中-低分化腺癌(图3)。

图3 十二指肠病理
十二指肠中低分化腺癌
肝活检病理:肝腺癌(考虑转移来源)(图4)。

图4 肝活检病理
肝腺癌(考虑转移来源)
引流液细菌培养:大肠埃希菌生长。
根据上述结果,患者的诊断基本明确,源发于十二指肠降段的恶性肿瘤,肿瘤转移至肝脏,转移灶较大,引起内部坏死、液化,并发了感染。
明确诊断:1.十二指肠腺癌;2.肝脏转移癌伴发感染;3.消化道出血。
治疗方案:建议手术治疗,但患者因多种原因选择退院,放弃治疗。