患者女性，80岁，因记忆减退3个月，言语减少1个月，加重半月以“痴呆原因待查”住院。住院前3个月家人发现患者转述他人言语时出现错误，表现为时间、地点、人物混乱，偶有不能辨认亲近的家人，但并不影响日常生活，可以打理家务管理钱财。1个月前家人发现患者言语减少，睡眠增多，目光呆滞，但不影响与人交流，记忆明显减退，表现为不能回忆来看望的亲戚以及进食情况，出现肢体僵硬，行动弛缓，但能独立行走，仅有一次向后跌倒，无明显外伤，无头痛和呕吐。发病以来无幻觉和妄想，睡眠安宁，无肢体不自主抖动，无尿便失禁，无肢体抽搐，近半月上述症状进一步加重，问之不答话，仅发出啊的声音，喂食不知咀嚼，无法独立行走。

既往史：6年前发现腔隙性脑梗死，规律服用阿司匹林及他汀类药物，已停用半年。阑尾炎术后6年，腰椎管狭窄术后3年，曾有输血史。病前1年有跌倒史，左侧头部着地，可见局部隆起，未就诊。病前无感冒及腹泻病史，住院前3天曾有咽部不适，发热38℃，对症处理后症状好转。

否认结核病、肝炎等传染病病史。否认糖尿病、高血压病史，否认食物药物过敏史，无吸烟饮酒史。

无家族遗传性疾病病史，家族成员中无类似疾病患者。

查体：发育正常，营养一般，身材瘦小。体温37.0℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。头颈部外形正常，颈部血管搏动正常对称。呼吸均匀，两肺呼吸动度正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧皮温对称，较低。

神经系统检查：神志清楚，但不能交流。瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应灵敏，余脑神经查体不配合。右下肢肌肉萎缩，四肢肌力5^-，搀扶下可以行走，步幅小，行动缓慢，身体后倾。无肌阵挛。四肢肌张力增高，双上肢呈铅管样肌张力增高，共济及感觉查体不能配合。双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射减退，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性，颈软无抵抗。

实验室检查：血尿便常规检查均在正常范围，血沉升高（23mm/第1小时末）。血门冬氨酸氨基转移酶42.4U/L，血糖6.59mmol/L，血氨升高10μmol/L。甲状腺功能：TSH 0.23μIU/ml，TT 413.0μg/dl，TG-Ab 391.21IU/ml。甲状腺Ⅱ超敏促甲状腺激素降低（0.318μIU/ml），甲状腺球蛋白抗体升高（94.37IU/ml）；半月后复查甲状腺球蛋白抗体升高（73.84IU/ml），但较前略有降低，余均在正常范围。血铁蛋白（354ng/ml）和维生素B₁₂ （1715pg/ml）水平升高，叶酸（5.97ng/ml）正常。肿瘤标记物、类风湿因子、抗链“O”、凝血象、糖化血红蛋白、乙肝五项、血常规、超敏CRP等均未见明显异常。

辅助检查：住院前一个月头颅MRI示双侧脑室旁多发腔梗，DWI两侧大脑半球皮质高信号（图40.1）。住院后一周头颅MRIDWI像显示沿双侧枕顶额叶皮质高信号，较一个月前病灶增多。提示脑内多发缺血、梗死及脱髓鞘病变。脑萎缩。右侧顶叶少量陈旧性出血灶。MRA未见明显异常血管影，各大血管分布及形态正常。

图1 患者第一次头颅MRI DWI扫描

两侧大脑半球皮层高信号

头CT示右侧底节区点状稍低密度影，提示腔隙性梗死灶。双侧侧脑室额角、枕角、放射冠及双额叶皮质下多发斑片状低密度影提示缺血性脱髓鞘改变。轻度脑萎缩。颅内局部大血管壁钙化。

两次脑电图检査示广泛重度异常(左额、颞尖慢波)，可见周期性三相波(图2)。

图2 脑电图

典型周期性三相波

超声检查：颈部血管超声示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成。甲状腺超声示甲状腺增大，并轻度弥漫性改变，甲状腺多发性小结节，部分囊性变，两侧颈部淋巴结可见。腹部B超示右肾多发强回声，考虑小结石，右肾囊肿。

住院经过：住院后诊断痴呆，原因待查。为除外免疫机制引起的脑病曾试用地塞米松静滴治疗，剂量10mg，每日一次。3日后患者症状、体征较前无明显变化。

激素治疗后复查头MRI示双侧额顶颞枕叶呈稍高信号，与住院后第一次MRI相比略增多。相应ADC值略降低。SWI示右侧顶颞叶、左侧基底节局部小片状低信号影。MRA示颅内大血管走形、分布未见明显异常。DWI示双侧额顶颞叶呈稍高信号，相应ADC值略低。其他表现如第一次头颅MRI所见。

2013年12月再次看病人呈缄默状，对声音有朝向反应，有时有惊恐和躲避样动作。双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，四肢肌张力高，可见少量自主活动，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射减退，双侧Babinski征阳性，颈略强直，双侧Kernig征阴性。

鉴于高度怀疑患者罹患克-雅病，遂行血液标本人类朊蛋白基因（PRNP）序列分析检测。通过PRNP PCR扩增和PRNP全序列测定发现，与标准序列比对患者出现T188K突变（标准NCBI：NM-183079，1）；129位氨基酸多态性为M/M型；219位氨基酸多态性为E/E型。

根据患者临床表现，辅助检查和PRNP检测结果，该患者诊断为家族性克-雅病，T188K突变型。