患者女性，20岁，患者主因“头痛、发热7日”住院。患者于住院前7日，无明显诱因出现头痛、发热，体温最高达38.6℃，自服退热药可短时缓解。住院前5日出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无神志不清、肢体抽搐及二便失禁。7日来头痛、发热症状持续不缓解，遂来我院就诊。神经系统检查未见阳性体征，腰穿检查：脑脊液初压大于300mmH₂O，Pandy试验阴性，白细胞计数32×10⁶/L，单个核细胞占90%，多核细胞占10%，红细胞计数20 ×10⁶/L，脑脊液总蛋白78.1mg/dl，糖2.75mmol/L，氯化物114mmol/L。脑脊液涂片找细菌，抗酸染色及墨汁染色均呈阴性。初步诊断“病毒性脑膜炎”可能性大，给予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇降颅压以及支持治疗等。

患者发病以来精神不振，睡眠欠佳，二便正常。

患者有癫痫病史10年，平素口服卡马西平，每日3次，每次0.2g；利比通，每日两次，晨服50mg，晚服75mg，两药联合应用已经4年，近2年未再发作。否认肝炎、结核病等传染病病史。否认手术及输血史。无近期疫苗接种史。无食物药物过敏史。出生并久居北京，否认疫水接触史、疫区居住史。否认特殊毒物、药物、放射线接触史。无烟酒嗜好。

12岁月经初潮，月经规律，量中等。未婚。父母均健在，否认家族性遗传病病史。

查体：体温37.5℃，脉搏83次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无苍白、黄染，水肿。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，无压痛，眉毛无脱落，眼睑无水肿，无上睑下垂，结膜未及充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，角膜反射存在，两侧对称。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，粗试听力正常。鼻部外形正常，鼻孔无异常分泌物及出血，鼻窦区无压痛。口唇无青紫，咽部无充血，两侧扁桃体不大，伸舌居中，舌肌无颤动。颈部对称，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈动脉杂音。胸廓无畸形，两侧呼吸动度正常对称，呼吸节律规整，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。两侧桡动脉、股动脉、腘窝动脉和足背动脉搏动有力，节律整齐，血管弹性正常。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无杵状指、趾，无肌肉萎缩，无关节红肿，双下肢无肿胀。

神经系统查体：神志清楚，言语流利，定向力、计算力、理解力粗试正常，查体合作。双眼视力、视野粗试正常。视乳头边界清楚，色泽正常，视网膜无出血、渗出，动静脉走行正常，黄斑中心凹清晰。双眼活动充分，无复视及眼震，瞳孔等大等圆，光反应灵敏，调节反射和辐辏反射正常。双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力，张口下颌不偏，双侧面部针刺觉对称正常，直接、间接角膜反射均灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不歪。双侧听力粗试正常，Weber试验居中，气导大于骨导。双侧软腭抬举有力，腭垂居中，双侧咽反射存在，洼田试验1级，吞咽正常。双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩，转颈、耸肩有力。伸舌居中，未见舌肌萎缩及颤动。四肢肌力V级，肌张力正常，无明显肌萎缩及肥大。双侧指鼻及踵膝试验稳准协调。无不自主运动。感觉系统检查正常。四肢腱反射正常对称，无病理反射。颈软，Kernig征阴性。

实验室检查：血常规白细胞计数3.00×10⁹/L，中性粒细胞占73.2%，血红蛋白111.0g/ L，血小板144.0×10⁹/L。尿便常规检验未见异常。血钠、钾、氯均在正常水平。血糖、肌酐、尿素氮均在正常范围。抗链“O”233.0IU/ml（0～200IU/ml）、类风湿因子＜8.1IU/ml（0～20IU/ml），C反应蛋白45.40mg/L（0～8.0mg/L）。抗中性粒细胞胞质抗体（IF-ANCA）阴性，抗髓性过氧化物酶抗体（MPO-ANCA）＜20.0Ru/ml和抗蛋白酶3抗体（PR3-ANCA）＜20.0。肝功能检查正常，乙肝5项和丙肝抗体检查阴性。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率2%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分值2.0。血总胆固醇2.53mmol/L（正常值3.9～5.2mmol/L），甘油三酯6.81mmol/L（正常值0.57～1.7mmol/L）。血和咽拭子培养均无细菌生长。快速梅毒血清反应素试验阴性。结明试验、ICT-TB卡试验和快速TB卡试验均阴性。肺炎支原体抗体阴性。T细胞亚群检测均在正常范围。免疫印迹法抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗SCL-70抗体、抗J0-1抗体和抗核糖体抗体均阴性，但抗RNP抗体呈阳性（28，29，32）。间接免疫荧光法抗核抗体阳性（1∶640），双向免疫扩散法抗SSA抗体阳性（1∶32），间接免疫荧光法和金标法抗双链DNA均阴性，免疫扩散法抗RNP抗体、抗SSB抗体均阴性。血免疫球蛋白及补体检测示IgG明显升高达2440.0mg/dl（正常值723～1685mg/dl），IgA和IgM均在正常范围，补体3和补体4均在正常范围。甲功6项检测大致正常。抗甲状腺球蛋白抗体与抗甲状腺过氧化物酶抗体均在正常范围。多次DIC初筛检查大致在正常范围。肿瘤系列检查均阴性。卡马西平血药浓度正常范围。

住院期间血常规检查发现血液系统“三系”减少，白细胞计数低至1.40×10⁹/L，淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞绝对值均减少，红细胞计数3.58×10¹²/L，血小板94×10⁹/L，网织红细胞绝对值、百分比在正常范围。重复血常规检查其数值变化不大。血分片中性杆状粒细胞15%（正常值1%～5%）、中性分叶核粒细胞44%（50%～70%）、淋巴细胞38%（20%～40%）、单核细胞3%。血清铁蛋白518.40ng/m l（正常值11～306ng/m l），叶酸4.75ng/ml（正常值＞52ng/ml），维生素B₁₂ 434ng/ml（正常值＜190ng/ml有意义）。多次DIC初筛检查大致在正常范围。

病毒学检测：血清及脑脊液标本检测单纯疱疹病毒1型、巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒B组6个血清型IgM抗体均阴性。血淋巴细胞巨细胞病毒DNA定量检测结果＜500拷贝/ml（参考值＜500拷贝/ml）。抗HIV抗体阴性。

辅助检查：头颅CT扫描桥上池、鞍上池轻度增宽，其余未见明显异常。鼻窦区CT扫描示双侧鼻窦炎。头颅MRI平扫及增强示鼻窦炎，余未见明显异常。腹部超声检查肝胆胰脾脏及双侧肾脏未见明显异常。胸片未见明显异常。脑电图检查轻度异常。

住院经过：患者住院后持续发热，体温最高达39.5℃，仍有头痛，无恶心和呕吐。使用阿昔洛韦静滴，每日750mg，治疗2周，体温仍未正常。诊断需要考虑与“结核性脑膜炎”相鉴别，但检查结明三项结果均呈阴性，结合脑脊液检测结果不支持结核性脑膜炎。

鉴于化验发现患者血常规“三系”下降，血液多项免疫学指标异常，遂邀请感染科、风湿科和血液科会诊。感染科医生认为，患者体温升高有两个阶段，前一阶段体温在38℃左右，患者有头痛、恶心、呕吐，说明有颅压高症状，腰穿压力升高可以证明。脑脊液检查蛋白含量升高，而白细胞数为32×10⁶/L，而且以单个核细胞为主，支持病毒性脑膜炎诊断，经抗病毒及对症治疗后，患者头痛减轻，体温趋于正常。后一阶段发热体温均在39℃以上，呈弛张热型，发热前有寒战，可能合并细菌感染。患者目前粒细胞计数减少，应高度警惕院内机会性感染，目前已经加用美平抗感染治疗，措施得当。此外，应当注意是否存在深静脉置管所造成的医源性感染，但深静脉置管所致感染的病原菌多为革兰阳性球菌，表现为稽留高热，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞计数应当升高，以及中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高，这一点与患者不符，可不考虑。患者持续高热，病初甘油三酯显著升高，而目前血常规检查显示“三系”减少，铁蛋白大于500ng/ml，应高度怀疑噬血细胞综合征，该病可以为原发性，也可以继发于病毒感染、细菌感染或结缔组织病，如系统性红斑狼疮，应当积极寻找原发疾病，并进行相应治疗。

血液科医生认为，目前诊断“获得性噬血细胞综合征，病毒感染”可能性较大。应当继续完善相关检查，例如骨穿骨髓活检等，以进一步明确是否“噬血细胞综合征”。

风湿科医生认为，患者系青年女性，以头痛伴发热起病。患者脑脊液检查支持病毒性脑膜炎诊断。患者住院后持续高热，多次血液检查示球蛋白升高，血常规示“三系”减少，抗链“O”升高。结合患者目前症状及实验室检查结果，考虑患者原发性结缔组织病系统性红斑狼疮不除外，继续完善免疫球蛋白，补体，抗核抗体、抗ds-DNA、ENA等检查，以进一步明确诊断。

根据各科会诊意见，患者转入血液科继续诊治。骨髓穿刺血细胞学检查示骨髓增生明显，偶见噬血细胞。骨髓病理学检查未见明显异常。由于患者缺乏该综合征的典型表现，如皮疹、脱发、关节疼痛等症状，加之免疫学检测结果不支持噬血细胞综合征诊断。

风湿科医生再次会诊认为，患者血常规检测已经恢复正常，但是免疫学指标仍然异常，有高免疫球蛋白血症，抗RNP抗体呈阳性（28，29，32），间接免疫荧光法抗核抗体阳性（1∶640）和双向免疫扩散法抗SSA抗体阳性（1∶32），诊断系统性红斑狼疮。

该患者经多科会诊和积极适当治疗，病情明显好转出院，于门诊继续随诊观察。