患者女性，52岁，因“间断低热、头痛2周，智能减退1周，癫痫发作3天”入院。2周前因目睹一场车祸，受到惊吓，2日后出现间断性低热及头痛，曾呕吐一次。1周来反应迟钝，记忆力减退，阵阵“糊涂”，如不认识熟悉的人和走过的道路，曾来我院门诊就诊。当时内科及神经系统体检未见明显异常，头颅CT显示左侧颞、枕叶可疑小斑片状低密度灶；MRI显示双侧额、颞、顶叶及右侧枕叶多发大小不等的类圆形片状稍长T₁、长T₂信号，边界不清，病灶无强化。腰穿检查脑脊液压力正常、常规、生化等检测结果未见异常，随后患者回家随诊。3日来患者出现发作性意识丧失，双上肢屈曲、下肢伸直样抽搐，伴舌咬伤及尿失禁，持续约10分钟。先后发作4次。脑电图重度异常，全部导联均呈中至高幅弥漫性慢波，定位不显著。给予地西泮和甘露醇等对症处理后收入院。既往体健，无甲状腺功能异常病史。

查体：内科系统检查未发现异常，甲状腺不肿大，触诊未扪及结节。轻度嗜睡，言语清晰，定向力，理解力，记忆力，计算力检查均配合欠佳。双侧眼球各方向运动充分，侧视时可见水平眼震。右侧鼻唇沟略浅；无饮水呛咳及吞咽困难；伸舌略右偏。运动及感觉系统功能正常；无病理反射，无脑膜刺激征。

实验室检查：血、尿常规、血糖、电解质、肝、肾功能正常；C反应蛋白、淋巴细胞亚群、IgG、补体C4轻度增高；甲状腺功能除T₃略有降低（2.34）外，其余均在正常范围。入院45天时检查血液甲状腺球蛋白抗体（ATG）＞500U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体（ATPO）＞1300U/ml（正常值均为0～60）。甲状腺扫描未见异常。甲状腺穿刺检查可见少量滤泡上皮细胞，未见特异性病变细胞。

先后4次腰穿检查，只有一次压力略高（250mmH₂O），脑脊液标本常规及生化检测结果正常；未见寡克隆区带；髓鞘碱性蛋白1.26，增高（≤0.55nmol/L）；脑脊液涂片细胞学检查未见恶性细胞。

线粒体功能生化检测：最小运动量试验（有氧运动）：运动后/前乳酸比值约1.6，结果异常，提示可能为线粒体肌病或线粒体脑病；前臂半缺血运动试验：运动后/前乳酸比值约2.1，结果大致正常。

线粒体基因检测：A3243G（MELAS），A8344G（MERRF）均无突变。

神经影像学检查：多次检查头颅MRI，显示大脑半球多发性病灶，波及双侧额、颞、顶、枕叶，皮质及白质均受侵犯，以皮质更加明显。多数病灶体积扩大、病变范围更加广泛，少数病灶有所缩小，信号异常程度也有所变化，呈现“此消彼长”样特点。全部病灶均无强化，各脑池亦无受压征象，中线结构居中，无占位效应。磁共振波谱分析（MRS）检查显示胆碱（Ch）波峰增高，可见乳酸（La）波峰（图1，图2）。提示病灶部位新陈代谢增快，同时伴有组织缺氧表现，提示肿瘤？线粒体脑病？

图1 头颅MRI（从左至右分别为T₁，T₂，Flair和增强扫描）

双侧额叶、颞叶、顶叶及右侧枕叶多发大小不等的类圆形片状稍长T1、长T2信号，边界不清。静脉注入造影剂后病灶未见异常强化。

图2 MRS检查

胆碱（Ch）波峰增高，可见乳酸（La）波峰

病理学资料：为明确颅内病变性质，于入院16日时转入脑外科行左侧开颅、颞叶病变活检术。术中见左侧颞叶中下回部位脑组织呈淡黄色，脑沟浅、质软，中间有软化灶。病变组织为灰白色，血供中等。病理检查显示皮质组织轻度疏松，神经元脱失，残存的神经元变性肿胀，反应性胶质细胞及小血管增生、充血。血管内皮细胞肿胀，部分小血管周围少量淋巴细胞浸润。未见肿瘤细胞（图3）。

图3 脑活检病理检查

A.部分小血管周围少量淋巴细胞浸润；B.反应性胶质细胞及小血管增生；C.偶见小的坏死病灶。HE染色 A：×200；B、C：×100

电镜检查：显示神经细胞部分空泡样变性，线粒体肿胀变性，小胶质细胞增生；白质部分可见小囊腔形成，髓鞘脱失、扩张，轴索空化，轻度海绵样改变。未见病毒及包涵体（图4）。

图4 电镜检查结果

A.神经细胞部分空泡样变性；B.线粒体肿胀变性；C.部分轴索空化，轻度海绵样改变。（EM ×12000）

住院经过：脑活检后继续给予抗癫痫等对症治疗。入院第43日时曾给予甲泼尼龙，起始剂量每日500mg，每3日减半，病情一度有所缓解，记忆力和言语情况有所改善，但疗效不稳定，激素减量后认知水平再次下降。入院90日时再次给予甲泼尼龙，剂量每日1000mg，每3日减半，同时加用环孢素，后因明显肝功受损，改为吗替麦考酚酯分散片口服。第2次大剂量激素治疗10日后，患者临床症状明显好转，语言及认知功能开始逐渐恢复。再次复查头颅MRI（住院130日后）病灶明显吸收（图5）；脑电图正常，复查血液ATG 229.9 U/ml， ATPO 399.2U/ml。病情明显好转出院。发病10个月后随访，患者的认知水平已经大部分恢复，生活自理并可操持家务。

图5 头颅MRI（入院130天后）

颅内病灶明显减少