患者女性，24岁，住院日期：2012年7月2日。于入院前16日驾驶汽车逆行，受到惊吓后突发精神异常，表现为极度恐慌，在马路上翻滚，不认人，抓挠自身。发病时无发热，发病后无意识障碍，无幻觉及伤人行为，无抽搐及二便障碍，就诊于北京市某医院急诊，考虑“精神障碍”，建议专科医院就诊。住院前14日就诊于某精神病专科医院，给予对症治疗（具体不详）后，患者精神症状逐渐缓解，偶有惊恐表现，可认家人，无明显行为异常，行头颅CT检查未见明显异常。此后又转诊至两家医院神经内科，建议进一步完善头颅MRI检查以明确诊断。此后，患者精神行为异常复又逐渐加重，惊恐表现较前增多，伴躁动，偶有胡言乱语、不认家人，但无发热和抽搐。因诊断不明就诊于我院。头颅增强MRI检查发现“颅内多发病灶，可疑软脑膜强化”。腰穿检查：脑脊液压力210mmH₂O，脑脊液标本常规、生化检查均在正常范围。按“病毒性脑炎”给予阿昔洛韦及其他补液支持治疗。患者意识障碍逐渐加重，入院前3天出现发热。患者自发病以来，精神行为障碍呈逐渐加重趋势。不能进食，逐渐出现二便失禁。

入院查体：心电监护显示：血压：135/75mmHg，脉搏：112次/min，呼吸：13次/min，氧分压：95%。浅昏迷，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，无眼震。双侧面纹对称。左上肢偶可见无目的自主活动，余肢体无自主活动，四肢肌张力减低，四肢腱反射均未引出，无病理反射。颈有抵抗，颏距胸骈1～2指，凯尔尼格征阴性。余神经系统查体不配合。心肺腹查体未见异常。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.20×10⁹/L，中性粒细胞86.7%。C反应蛋白40mg/L，h-CRP 15.61mg/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）84U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）68.0U/L，白蛋白（ALB）31.2g/L总胆固醇（CHOL）3.14mmol/L，甘油三酯（TG）0.60mmol/L，高密度胆固醇酯（HDL）0.81mmol/L，低密度胆固醇酯（LDL）1.59mmol/L。类风湿因子+抗链“O”、免疫球蛋白+补体、ANA、ENA、甲胎蛋白+癌胚抗原、CA199+CA125、乙肝五项+丙肝抗体、抗结核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均正常范围。DIC初筛正常。

脑脊液检查：住院后再次腰脑脊液检查示：初压为175mmH₂O，WBC 10.0×10⁶/L，红细胞2.0×10⁶/L；蛋白5.00mg/dl，Cl 117.00mmol/L。Pandy试验阴性，脑脊液免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常；脑脊液涂片查细菌、隐球菌、脑膜炎双球菌均正常。

影像学检查：头颅增强MRI检查见脑部多发无强化异常信号，性质不明，建议结合临床并随访观察。

妇科超声示未见明显异常。胸腹部CT未见肿瘤表现。多项血液肿瘤标记物筛查均呈阴性。

神经电生理检查：脑电图中度异常。

病毒学检查：血人类免疫缺陷病毒HIV抗体阴性。血清标本抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM抗体阳性，脑脊液标本抗单纯疱疹病毒1型IgM抗体阴性。血清和脑脊液标本抗单纯疱疹病毒2型IgM抗体、抗巨细胞病毒IgM抗体、抗肠道病毒IgM抗体、抗EB病毒IgM抗体均呈阴性。

特异性抗体检测：脑脊液和血清标本抗NMDA受体抗体均为强阳性。

入院诊断：精神异常、意识障碍原因待查，中枢神经系统感染？边缘叶脑炎？

住院经过：患者入院后仍处于浅昏迷状态，对刺激无反应，眼球浮动，口唇有无意识咀嚼动作，张口、咂舌等；时有四肢僵直、抽搐，并有双手抓挠、抖动及舞蹈样不自主运动等表现。

根据患者临床表现和实验室辅助检查结果，初步诊断为抗NMDA受体脑炎可能性大。

住院次日开始予免疫球蛋白静滴，剂量为400mg/kg，共5日。住院第3日开始使用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为每日1g，连用3日后减量至每日500mg，并依此减量。同时给予阿昔洛韦抗病毒，甘油果糖降颅压等治疗。间断静脉应用地西泮及德巴金对抗抽搐及不自主运动。入院后体温波动于37～38.4℃，考虑合并肺部及泌尿道感染，先后予先锋美他醇、美平等抗感染，冰袋物理降温。住院10日患者仍呈昏迷状态，并出现低通气现象，为改善通气，行气管插管（后改为气管切开），呼吸机辅助通气。患者频繁出现口角抽动，肢体抽动及不自主运动，行视频脑电图检查，显示广泛慢波，始终未见尖波、棘波等癫痫波。后逐渐停用德巴金和力月西等。面部及肢体运动情况无加重。

治疗后患者病情逐渐好转，停用呼吸机，神志转为嗜睡状态，呼之有反应。于住院第18日开始，先后给予血浆置换，共4次，其后神志逐渐清醒，可正常交流，记忆力、计算力、定向力正常，面部及肢体不自主运动基本消失，神经系统检查基本正常，复查腰穿：初压180mmH₂O，潘氏试验阴性，白细胞2×10⁶/L，红细胞0×10⁶/L。蛋白24mg/dl，Cl 114mmol/L。脑脊液免疫球蛋白正常。脑脊液涂片找细菌、新型隐球菌、脑膜炎双球菌均未见。脑脊液病毒九项阴性。复查血及脑脊液抗NMDAR抗体（±）。

出院诊断：抗NMDA受体脑炎。