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已收藏患者男性，32岁，患者因发热、头痛、恶心、呕吐10日住院。患者10日前熬夜着凉后出现头痛，伴恶心、呕吐，呕吐少量胃内容物，未予重视，次日中午开始发热，体温39.0℃，伴畏寒、寒战，轻咳，有少量白色黏痰。无腹痛、腹泻，无尿频、尿急和尿痛。自服“感冒药”（具体不详）效果不佳，遂就诊于附近医院发热门诊。查血常规，白细胞计数11.3×109/L，GR65.3%，LY27.1%，血红蛋白160g/L。胸片未见异常。头颅CT扫描未见异常。给予“百服宁”效果差。住院前7日就诊于当地另一家医院，诊断“气管炎”，先后给予头孢克肟、依替米星、阿奇霉素、米诺环素等抗感染治疗后症状无好转，体温仍波动于38.5～40.0℃之间，仍有畏寒、寒战、头痛、恶心欲吐，并出现视物模糊、关节酸痛等症状。给予甲泼尼龙静滴后体温出现短暂下降后复又迅速升高至40.0℃。4日前转至我院急诊内科，查血常规白细胞计数8.89×109/L，GR57.4%，LY36.1%。C反应蛋白＜1.0mg/L。尿便常规检查未见异常。胸片及腹部超声未见明显异常。给予塞兰欣抗感染治疗，效果仍不佳，遂转入我科。患者发病以来神志清楚，精神状态尚可，睡眠稍差，食欲欠佳，大便正常，排尿费力，尿量较前有所减少。体重无明显变化。
患者20年前曾患气管炎，谓已治愈。4年前行脂肪瘤切除术。否认乙肝、结核病等传染病病史。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认哮喘病及慢性肾病病史。曾献血，否认输血及外伤史。对利复星、止痛片过敏。
患者生于并久居北京，否认长期异地居住史。否认疫水、疫区接触史。吸烟饮酒15年，均属少量。已婚，育一子。否认家族性遗传性疾病及传染病史。
查体：体温39.0℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神稍差，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣、左侧颈后可触及两个黄豆大小淋巴结，质软，活动度好，无压痛。双侧腹股沟可触及数个大小不等淋巴结，最大约1.0cm×2.0cm，质软，活动度好，有压痛。咽部稍红，扁桃体不大。呼吸动度双侧对称、适中，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心界不大，心律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。尿潴留，留置导尿管。
神经系统查体：神志清楚，言语流利。瞳孔等圆等大，光反应灵敏，眼球活动充分，无眼震及复视。四肢肌力V级，肌张力略高，四肢腱反射对称适中，指鼻试验和踵膝试验稳准，无病理反射。颈项强直，颏距胸四横指，Kernig征阳性。
实验室检查：血常规检查血沉3mm/第一小时末，白细胞计数6.63×109/L，GR70.9%，LY22.5%，血红蛋白125g/L，血小板182×109/L。血分片除嗜碱细胞计数增加为2%外，其余均在正常范围。血钠128.2mmol/L，血钾3.28mmol/L，血氯91.8mmol/L。血气分析pH值7.516，PCO2 25.1mmHg，PO2 99.6mmHg，SO2 97.7%，HCO3- 19.9mmol/L，SBE-3.1mmHg/L。血糖7.52mmol/L，总蛋白56.3g/L，门冬氨酸氨基转移酶14.0U/L，门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶1.56，乳酸脱氢酶135U/L，肌酸激酶62U/L。抗链“O”33.7IU/L，类风湿因子＜10，C反应蛋白0.22mg/L。血IgG532.00mg/dL，IgA166.00mg/dL，IgM35.5mg/dL，补体3 114mg/dL，补体4 32.70mg/dL。快速梅毒血清反应素试验和梅毒螺旋体血细胞凝集试验均阴性。流行性出血热IgG和IgM抗体均阴性。抗HIV抗体阴性。乙肝五项和丙肝抗体均阴性。肺炎支原体IgM抗体阴性。血肥达反应及外斐反应均呈阴性。抗结核抗体阴性。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率9%，积分值11.00。PPD试验阴性。多次血培养未见细菌和真菌生长。免疫印迹法抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗SCL-70抗体，抗Jo-1抗体均阴性，抗核糖体抗体阴性。间接免疫荧光法抗核抗体、双链DNA均阴性。金标法双链DNA阴性。免疫扩散法抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA和SSB抗体均阴性。甲状腺功能6项检查基本正常。淋巴细胞+干扰素A、B测定均阴性。甲状腺摄取率45.20%，甲状腺素132.20ng/ml，三碘甲状腺原氨酸87.00ng/dL，游离T3 3.34ng/ml，游离T4 1.62ng/ml，促甲状腺素0.00μIU/ml。抗家族性球蛋白抗体35U/ml（正常值0～60U/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体40U/ml（正常值0～60U/ml）。TSH受体抗体16.90U/L，甲状腺过氧化物酶抗体89.80U/L。甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原199和125均阴性。细胞角蛋白片段211检测正常，神经元烯醇化酶22.08ng/mL（正常值0～16.3）。
腰穿及脑脊液检查：第一次腰穿检查，脑脊液压力220mmH2O，脑脊液外观无色，微混浊，无凝块，脑脊液标本白细胞计数80×106/L，单个核细胞60%，多核细胞40%，Pandy试验阴性，总蛋白105mg/dl，糖2.43mmol/L，氯化物103mmol/L。脑脊液涂片找细菌、脑膜炎双球菌、隐球菌、结核杆菌均阴性。脑脊液IgG、IgM、IgA抗体均正常。一周后再次腰穿检查，脑脊液压力110mmH2O，脑脊液外观无色透明，白细胞计数100×106/L，单个核细胞60%，多核细胞40%，Pandy试验阴性。脑脊液标本总蛋白84mg/L，糖2.08mmol/L，氯化物113.00mmol/L。脑脊液标本涂片找细菌、脑膜炎双球菌、隐球菌、结核杆菌均阴性。脑脊液标本IgG抗体水平上升达8.04mg/dL（正常值0～6）。血和脑脊液寡克隆区带阴性，脑脊液鞘内合成率阴性，脑脊液IgG指数正常，血脑屏障通透性5.15×10-3（正常值5.0×10-3），脑脊液髓鞘碱性蛋白1.29μg/L（正常值＜3.5μg/L），血髓鞘碱性蛋白正常，脑脊液髓鞘碱性蛋白自身抗体0.876（正常值＜0.650），血髓鞘碱性蛋白自身抗体正常，脑脊液抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体0.624（正常值0.560），血抗髓鞘碱性蛋白自身抗体正常。结核分枝杆菌PCR检测阳性（9.1×104），血腺苷脱氢酶（ADA）10.1（正常值7～19），脑脊液腺苷脱氢酶（ADA）检测4.8U/L。结明试验、ICT-TB卡及TB快速卡均阴性。
病毒学检测：第一次检测血清标本抗风疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒1和2型、柯萨奇病毒B组、腺病毒3型7型11型IgM抗体均阴性。第一次腰穿脑脊液标本检测抗EB病毒特异性抗体结果为：脑脊液IgA/VCA阴性，IgA/EA阴性，IgG/VCA 1∶10，IgM/VCA 1∶5。检测其他8种病毒IgM抗体均阴性。同期血清标本检测结果为IgA/VCA 1∶5，IgA/EA阴性，IgG/VCA 1∶20，IgM/VCA阴性；第二次腰穿检测脑脊液标本抗EB病毒特异性抗体结果为IgA/VCA阴性，IgA/EA阴性，IgG/VCA 1∶10，IgM/VCA 1∶10。同期血清标本检测结果为IgA/VCA 1∶10，IgA/EA阴性，IgG/VCA 1∶20，IgM/VCA阴性。
辅助检查：胸部螺旋CT扫描加高分辨分析发现两肺上叶陈旧性病变，肺气肿。第一次头颅增强MRI扫描发现双侧胼胝体压部异常信号，性质待定。3周后第二次头颅增强MRI扫描发现双侧基底节、丘脑、胼胝体压部异常信号，与上一次片相比，胼胝体压部病灶在T2WI上信号强度减弱，DWI上高信号消失，脑膜异常强化减轻，双侧基底节、丘脑病灶为新出现，性质待定。10日后再次行头颅增强MRI扫描发现胼胝体压部病灶在T2WI上信号强度减低，双侧基底节、丘脑病灶较前减少。
脑电图检查显示轻中度异常，无定位。彩色超声检查发现双侧颈部淋巴结肿大，甲状腺多发结节。肝脏、胆囊、胰脏、脾脏及双侧肾脏未见占位性病变，前列腺钙化。超声心动图检查未见异常。甲状腺吸碘试验显示吸碘率最低值。左腹股沟淋巴结针吸涂片未见特异性病变。
住院经过：患者住院后进一步完善相关实验室检查，根据患者临床表现和实验室及辅助检查结果，初步诊断为病毒性脑膜炎或脑膜脑炎，使用甘露醇和甘油果糖交替静滴降低颅压，并且在美平+创成联合抗感染基础上加用阿昔洛韦抗病毒治疗。患者病情有所好转，体温36.5℃，血压110/70mmHg。神志清楚，言语流利，高级皮层功能大致正常。神经系统检查发现颈抵抗消失，Kernig征仍呈阳性，其余均未见异常。头痛缓解，导尿管已拔除，并能自行排尿。头颅MRI复查发现原有病灶的异常信号已经明显减弱。患者于住院42日后出院疗养康复。
