患者，男性，52岁，因反复咯血2余年，加重19小时于2010年2月6日入住我院。患者2年前无明显诱因出现咯血，伴胸闷、气促，清晨多见，为鲜红色血块，量不多，反复出现，无胸痛，发热，当地医院就诊，CT示“右上肺结核”，遂收入中心医院治疗，予抗结核治疗1个月后出院，出院后继续口服“利福平，异烟肼”治疗10个月，并定期复查，症状无明显好转，2008年5月，患者无明显诱因出现大咯血，鲜红色血液200ml，伴胸闷，气促，当地医院CT示“右上肺陈旧性结合并钙化”，支气管镜未见明显异常，予抗感染输液治疗后出院，此后自服抗生素及中西药，症状反复出现，19小时前吃饭时突感胸闷，气促，咯出鲜红色血液，并出现晕厥，家属诉咯血量约1000ml，遂入我院监护治疗。

入院查体

T 36.9℃，P 77次/分，R 17次/分，BP 133/75mmHg，SpO₂ 99%。神清，全身皮肤无黄染及出血点，全身淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，左下肺可闻及少许湿啰音，心率77次/分，律齐，双下肢无水肿。

辅助检查

大便OB试验（+）；血常规、大小便常规、血气分析、血沉、C反应蛋白、肿瘤标记物、凝血功能、结核抗体、肝炎病毒抗体、HIV抗体及梅毒抗体均（-）；痰涂片抗酸染色（-）。胸片：右上肺可见条片状高密度影，边缘清楚，左下肺可见小点片状稍高密度影，边缘模糊，考虑：①右上肺条状高密度影，考虑胸膜增厚不除外包裹性积液；②左下肺渗出性病灶，考虑出血或感染。

一、诊治经过

入院后行常规检查及结核和肿瘤标志物检查均为阴性，因患者反复咯血2年余，外院因右上肺病变诊断肺结核，抗结核治疗1年无效，最近出现大咯血，并晕厥1次，胸片发现右上肺条片状高密度影，性质不明，2010年2月9日胸部CT检查发现左下肺可见大片状密度增高影，密度不均，边缘模糊，其内可见充气支气管征，后方可见肺不张，气管前方上腔静脉后可见一肿大的淋巴结，直径约3cm，可见钙化。意见：左下肺阻塞性肺炎及肺不张并纵隔淋巴结肿大，疑为恶性病变。给予抗感染，止血对症处理，咯血停止。2月21日复查胸部CT：右肺上叶外段肺纹理明显增多、结构紊乱，可见小蜂窝状透亮区；主动脉弓升主动脉后缘可见一上后突出的小腔状影，其内密度与主动脉内密度一致，周围可见低密度影，右后缘密度较高，似为钙化。气管和右肺上叶支气管受压变窄，上腔静脉受压变窄，纵隔内隆突下可见密度较高的结节影，考虑为钙化的淋巴结。意见：①主动脉弓升主动脉后缘改变，可能为假性动脉瘤。②右肺上叶外端少许纤维化病灶，并支气管扩张（图1）。进一步心脏B超检查：升主动脉弓部假性动脉瘤形成（升主动脉弓移行处右后方）。考虑升主动脉假性动脉瘤转入胸外科，于2010年3月3日在全麻CPB下行升主动脉瘤修补术，手术顺利，术后予强心、利尿、抗感染治疗，症状好转出院。术后2月8日复查胸部CT：左侧胸腔积液伴左下肺压缩性肺不张可能，肝右叶小囊肿。

图1 肺CT（2010-02-21）

右肺上叶外段肺纹理明显增多、结构紊乱，可见小蜂窝状透亮区；主动脉弓升主动脉后缘可见一上后突出的小腔状影，其内密度与主动脉内密度一致，周围可见低密度影，右后缘密度较高，似为钙化。气管和右肺上叶支气管受压变窄，上腔静脉受压变窄，纵隔内隆突下可见密度较高的结节影，考虑为钙化的淋巴结

二、最后诊断

升主动脉动脉瘤。