患者，男性，53岁，因发热伴咳嗽、咳痰4天于2007年8月7日入住我院。患者入院前4天受凉后出现间断性发热，体温最高达40℃，一般在39℃左右，早晨较夜晚严重，时有畏寒、恶心、呕吐，无抽搐、大汗，咳嗽为阵发性，痰量多，初为黄褐色，继而为青灰色，咳嗽声音低沉，非金属样，患者自服草药无效，遂入我院就诊。既往在外院确诊“Wegener肉芽肿”1年，予以“激素”及“环磷酰胺”治疗，2006年9月开始服用“强的松”50mg/d，逐渐减量，至入院时减至“强的松”25mg/d，2007年7月23日在外院予以“环磷酰胺”80mg治疗一天。吸烟28年，1.5～2包/天。嗜酒30年，每天0.5斤，家族史无特殊。

入院查体

T 36.8℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 95/60mmHg，SpO₂ 96%。自主体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结无肿大，眼睑不肿。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干湿啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱四肢和神经系统检查无明显异常。

辅助检查

血常规WBC 13.1×10⁹/L↑，N 85.7%↑，L 2.8%↓；尿常规示隐血红细胞300/μl↑，蛋白定量0.3g/L↑，镜检红细胞0～3/HP；尿沉渣RBC总数125000个/ml↑，变异性RBC 60%，白细胞0～4个/HP，蛋白质定性阴性；肝功能ALB 29.9g/L↓；电解质Na⁺ 129.1mmol/L↓；血沉96mm/h↑；C反应蛋白193mg/L↑；血清蛋白电泳：白蛋白40.77%↓，α₁微球蛋白9.61%↑，α₂微球蛋白16.79%↑；糖化血红蛋白6.4%↑；动脉血气分析（8.7）pH 7.39，PO₂ 77.3mmHg↓。大便常规、肾功能、肝炎病毒抗体、血管炎三项、可提取性核抗原（ENA）14项、类风湿全套均（-）。痰培养：金黄色葡萄球菌。肺功能示中度限制性肺通气功能障碍。胸部CT（图1）示右上叶见较大不规则厚壁空洞，右中叶见斑片状、小结节影，左肺散在大小不一结节影。

图1 肺CT（2007-08-08）

右上叶见较大不规则厚壁空洞，右中叶见斑片状、小结节影，左肺散在大小不一结节影。

一、诊治经过

患者新发咳嗽咳痰、发热4天，肺部可闻及湿性啰音，血象升高，肺部CT可见右中叶斑片状渗出病变，不难诊断为社区获得性肺炎，因患者既往有肺部Wegener肉芽肿病变（多次复查肺部CT未完全消失），入院后经验性予以左氧氟沙星抗感染，及化痰、增加免疫力等对症治疗，后根据痰培养及药敏予以苯唑西林钠抗炎，患者咳嗽、咳痰较前好转，体温、血象恢复正常。感染控制后，为明确患者肺部多发肉芽肿样病变，于2007年8月11日行支气管镜检查，镜下见：右肺右上后见较多白色黏稠分泌物，上叶黏膜肿胀明显，余未见明显异常，于右上叶后支远端行活检。病理结果：送检物为炎性肉芽肿与增生纤维组织，附有少许炎性坏死物，较多淋巴细胞，浆细胞浸润，个别多核巨细胞，未见上皮样细胞结节，抗酸染色（-），个别小血管有纤维素性坏死，不排除Wegener肉芽肿，切片未见癌。涂片：较多淋巴细胞，中性粒细胞，组织细胞，纤毛柱状上皮细胞，未找见癌细胞。结合临床表现，最后诊断考虑Wegener肉芽肿。患者此次以肺炎发病，既往有Wegener肉芽肿病史，根据痰培养及药敏结果予以抗感染，感染控制后予激素（泼尼松25mg每天一次起始）治疗Wegener肉芽肿，病情好转出院。

二、最后诊断

1.社区获得性肺炎；

2.Wegener肉芽肿。