患者，女性，63岁，因“下肢水肿3个月余，活动后气促1个月”于2012年6月1日入院。患者于2012年3月开始无明显诱因出现右侧下肢凹陷性水肿，无气促、咳嗽咳痰、畏寒发热、恶心呕吐等不适，未诊治。2012年5月起，患者右侧下肢水肿未见好转，且无明显诱因开始出现左下肢凹陷性水肿，并逐渐加重，伴气促，活动后明显，有胸痛，与呼吸及体位变化等无关，夜间有咳嗽咳痰，为白色黏液痰，盗汗，至当地医院就诊，发现胸腔积液，当地医院予胸腔穿刺抽液两次（第一次抽出600ml淡红色液体；第二次抽出约100ml淡红色液体），检验结果不详，行对症支持治疗后双下肢水肿基本消失后出院。出院后患者仍感气促，活动后加重，夜间咳嗽咳痰及恶心嗳气未见好转，感食欲缺乏，遂至我院。起病以来体重下降约10kg。既往无特殊病史。家族无类似病史。

入院查体

T 36.4℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 108/79mmHg。慢性病容，精神差，全身浅表淋巴结无肿大。无甲状腺肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，右侧语颤减弱，左肺叩诊清音，右肺叩诊浊音，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。双下肢轻度水肿。

辅助检查

肺部CT示双侧液气胸。腹部+胸腔+心脏彩超提示多浆膜腔积液。

1.诊治经过

患者有胸腔积液且伴双下肢水肿及气促，入院后首先考虑双侧胸腔积液查因：肺栓塞？结核？肿瘤？自身免疫性疾病？完善相关检查，肺动脉CTA未见明显肺血管栓塞。血结核全套（-）；PPD皮试：1∶2000、1∶10000均（-），基本排除结核。肿瘤标志物12项（-），胸水CEA（-），且胸腔镜下见胸膜光滑，胸膜活检：灶性少量淋巴细胞浸润，未见癌；胸水涂片抗酸查菌（-），进一步排除结核及肿瘤。抗核抗体（ANA）组、可提取性核抗原（ENA）14项、血管炎三项均（-），不支持风湿免疫系统疾病。考虑患者双下肢水肿，进一步排除肾脏疾病及血液系统疾病。胸水乳糜试验阳性。24小时尿β₂微球蛋白1.03mg/d↑、血清球蛋白54.9g/L↑，不排除多发性骨髓瘤可能，进一步完善血清蛋白电泳示球蛋白41.4g/L↑；血免疫球蛋白IgM 33.60g/L↑；尿本-氏蛋白示：免疫球蛋白κ链0.05g/L↑，免疫球蛋白λ链0.19g/L↑，κ/λ比率0.26↓；骨髓细胞检查示：①骨髓增生减低；②粒系占73%，嗜酸性粒细胞偏高，形态大致正常；②红系占6%，形态未见异常；③巨核细胞分布少，血小板成堆散在分布。请血液科医师会诊考虑巨球蛋白血症可能性大。告知患者后其要求出院转当地医院，未予特殊治疗。

2.最后诊断

多浆膜腔积液查因：巨球蛋白血症可能性大。