患者，男性，38岁，因“胸痛、发热10余天”于2012年1月23日入院。患者诉2012年1月6日因受凉后出现左侧胸前区疼痛，为持续性胀痛，未予重视及处理。1月10日疼痛范围扩大，累及右侧胸部及肩胛区，性质同前，疼痛程度较前明显增加，并伴有胸闷、气促、发热，体温最高38.5℃，发热无规律，物理降温或口服药物后可恢复正常，至当地医院就诊，查血常规：WBC 10.35×10⁹/L，N 87.2%，Hb 92g/L，Plt 307×10⁹/L；HLA（人白细胞抗原）B-27阳性；连续3次痰检未见明显异常；胸部CT：双下肺炎症并双侧少至中量胸腔积液（图1）；胸腔积液检查：提示为渗出液。诊断考虑为“双侧肺部感染，双侧胸腔积液，肺栓塞？”，予以抗感染、胸腔穿刺抽液、支持治疗等，症状有所好转。患者为进一步明确病因，遂来我院就诊。患者起病以来无咳嗽、咳痰、咯血、畏寒、寒战等症状。精神、食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。自述既往中学时代即有轻微贫血史，血色素稍低于正常，两年前外院体检发现蛋白尿（+～++），但肾功能正常，诊断为“慢性肾炎”，未予特殊治疗。

图1 肺CT（2012-01-13）

入院查体

T 37.4℃，R 20次/分，P 90次/分，BP 120/60mmHg，血氧饱和度98%；神清，双颌下淋巴结肿大，质软，活动度好，无明显压痛，余浅表淋巴结未触及明显肿大。左肺叩诊清音，右下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及少许哮鸣音和湿啰音。心律齐，心音无增强或减弱，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿。

实验室检查

入院后查血常规WBC 11.2×10⁹/L，N 88.44%，RBC 2.76×10¹²/L，Hb 82g/L，Plt 397×10⁹/L；二便常规正常；尿沉渣正常。电解质正常。血沉＞140mm/h；C反应蛋白：177mg/L；肝功能：ALT 43.8U/L，AST 35.3U/L，TP 37.5g/L，ALB 21.9g/L，GLO 15.5g/L，肾功能BUN 6.8mmol/L，Scr 160.0μmol/L。免疫功能检查：IgG 4.81g/L，IgA 0.23g/L，IgM 0.35g/L。人类免疫缺陷病毒抗体抗原（HIV）（-）；梅毒螺旋体抗体试验（-）；病毒全套（-）；结核抗体PPD-IgG（+），PPD-IgM（-）。胸腔穿刺检查：胸水常规，黄色、微浑，有絮状小凝块；李凡他试验（+）；细胞总数：265×10⁶/L，WBC：39×10⁶/L；胸水生化TP 19.7g/L，腺苷脱氨酶6.2U/L，乳酸脱氢酶653.6U/L；胸水CEA（-）；胸水结核抗体PPD-IgG（+），PPD-IgM（-）；胸水乳糜试验（-）；胸水涂片找病理细胞（-）；胸水培养（-）。血培养+药敏（-）。血清血管紧张素转化酶：18.9U/mLl；碱性磷酸酶：147.3U/L；降钙素原：0.33ng/ml；甲状旁腺激素：1.1pmol/L。ANA（-）；ENA（-）；血本-周蛋白：免疫球蛋白κ链6.59g/L，免疫球蛋白λ链3.14g/L；尿本-周蛋白：免疫球蛋白κ链2.17g/L，免疫球蛋白λ链＜0.05g/L；骨髓培养+药敏（-）。

影像学检查

腹部B超：脾脏形态饱满，脾厚46mm，肋下未及，实质回声均匀，脾门静脉内径9mm。

胸腹部CT平扫：双侧中等量胸腔积液，并双下肺膨胀不全；脾大约8单位，边缘光滑，密度均匀，余腹部脏器未见异常。

一、诊治经过

患者入院起病时间短，主要为胸痛、发热，结合血象增高和影像学有双下肺肺炎，特殊感染方面的检查均为阴性，首先考虑细菌感染，先后给予“头孢他啶”、“利奈唑胺”、“美罗培南”、“莫西沙星”、“头孢吡肟”等抗感染，辅以止咳、化痰，护肝、护胃，“丙种球蛋白”提高免疫力，多次胸腔穿刺抽液促进肺复张。患者经积极抗感染治疗后，复查肺部CT双肺渗出病变基本吸收，仍有双侧胸腔积液。患者仍持续高热，体温最高达41℃，只对激素降温有效。而患者入院后实验室检查免疫球蛋白明显降低，B超发现脾大，多次复查血常规显示贫血，住院过程中血色素进行性下降至55g/L，肾功能进行性下降，BUN最高为13.87mmol/L，Scr最高升至367μmol/L，多次予以输血、输白蛋白支持治疗，并积极进行肠道透析等治疗，病情并无明显好转，营养状况渐差，有多系统损害，于是考虑患者可能是在潜在的疾病基础上继发肺部感染，抗感染治疗后肺部病变吸收。按发热待查的思路，主要针对非感染性发热进一步扩大检查范围，结缔组织系统疾病的筛查均为阴性，全院大会诊考虑血液系统恶性肿瘤：淋巴瘤可能性大，建议性全身PET-CT以及骨髓活检病理学检查。患者拒绝检查，感乏力日渐明显，病程中又出现间歇性左、右髋关节疼痛，痛时无法站立，查体时局部无红肿，右侧髋骨可疑压痛，实验室检查血清钙增高，最高达3.56mmol/L，经降钙治疗血钙反复增高，最终于2012年2月15日行PET-CT检查，结果：①多个胸、腰椎、多处肋骨及骨盆多处骨质稀疏，PET于相应部位见浓淡不一放射性浓聚影；②右胸大量胸水，左胸少量胸水，右中肺及两下肺局部外压性收缩；③心包少量积液；④腹水，全身多处皮下水肿；⑤全身其他部位未见明显异常。骨髓病理组织检查示：骨髓增生活跃，粒系增生尚活跃，以中晚及以下阶段为主，红系增生尚活跃，浆细胞增多，成簇巢分布，形态偏成熟浆，巨核细胞分布正常，诊断考虑骨髓瘤。

二、最后诊断

1.多发性骨髓瘤；

2.双侧胸腔积液。