患者，男性，66岁。因“咳嗽8个月，胸闷、气促7个月”于2005年10月24日入院。患者于2005年2月下旬受凉后渐起阵发性咳嗽，偶有少许白色黏液痰，无畏寒发热及胸痛、盗汗。在当地诊断为“左侧胸腔少量积液”，经抗炎治疗后症状好转出院。1个月后上述症状复发伴活动后胸闷气促，并进行性加重，在外院诊断为“右侧结核性胸膜炎”，于5月下旬起予“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺”联合抗结核治疗，数天后加用“乙胺丁醇”。后因出现视物模糊而停用“乙胺丁醇”。抗结核治疗2个月后方案改为“异烟肼+利福平”。期间胸腔穿刺十余次，抽胸水总量约5000ml，第一次为草黄色透明胸水，以后均为血性胸水。因治疗效果不佳，症状无明显缓解，胸水抽之不尽，为明确诊断来我院就诊。起病以来精神食欲差，体重下降3kg。既往高血压病史5年，长期服用“心痛定（硝苯地平）缓释剂”，血压控制在正常范围。

入院体检

T 36℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 120/65mmHg，SPO₂95%。消瘦体型，慢性病容。全身浅表淋巴结不大。左侧胸廓稍饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，右侧语颤稍低，呼吸音稍低。余无明显异常。

辅助检查

血常规：WBC 4.4×10⁹/L，Hb 68g/L↓，RBC 2.4×10¹²/L↓，PLT 165×10⁹/L，N 51.5%，MONO 13.9%↑，HCT 22.70%↓，MCV 94.2fl↑，MCH 28.2pg，MCHC 300g/L↓；小便常规：隐血（++），镜检未见异常；肾功能BUN 11.48mmol/L↑，CREA 230.1μmol/L↑，UA 732.2μmol/L↑，BMG 21.7g/L↑；血磷1.72mmol/L↑；血沉31mm/h↑。大便常规、凝血功能、肝功能、空腹血糖、肝炎病毒抗体、血CEA、胸水CEA均（-）。

一、诊治经过

入院后考虑患者结核性胸水的可能性大，继续予以“异烟肼+利福平”抗结核治疗，但不排除患者自身免疫性疾病及癌性胸水等。为明确病因：血清腺苷脱氨酶（ADA）85.9g/L↑；PPD-IgG、PPD-IgM、金标结核抗体和PPD皮试1∶2000、1∶10 000均（-）。多次痰找抗酸杆菌及病理细胞均（-）。胸水常规：橘黄色，混浊，不凝固，李凡他试验阳性，细胞总数9440×10⁶/L，WBC 220×10⁶/L，单核0.6，多核0.4；胸水生化TP 49.9g/L，ALB 35.8g/L，LDH 156.4mmol/L，GLU 6.79mmol/L；胸水腺苷脱氨酶46.8g/L↑；胸水结核PPD-IgG、PPD-IgM、金标结核抗体（-）；胸水细胞学检查示大量红细胞，少数淋巴细胞、组织细胞、间皮细胞，未见癌细胞。胸腔镜检查及肠镜检查均未见异常。同时行C反应蛋白、抗核抗体（ANA）组、可提取性核抗原（ENA）14项、类风湿全套检查均（-）；免疫球蛋白IgA 0.09g/L↓，IgM 0.30g/L↓，IgG 7.24g/L；补体C3 0.55g/L↓，C4 0.27g/L，IgE 0.02g/L。结合患者无关节肌肉病变表现，加之上述检查结果，自身免疫性疾病暂缺乏相关依据。不排除患者为癌性胸腔积液，行腹部B超示：①脾大；②前列腺肥大。胸部CT平扫+增强：①双侧胸腔积液，左侧液气胸，左侧中量积液，双侧胸膜增厚，部分积液被包裹；②双肺纤维、硬结灶。腹部CT：脾脏增大，占据9个肋单元，且厚度增加。肝脾、胰、腹膜后无异常。胸腰椎正侧位、骨盆正位、头颅正侧位片：①腰椎退变，L2/3椎间盘病变；②胸腰椎、骨盆骨质疏松。胃镜：①非萎缩性胃窦胃角炎（隆起/糜烂型）；②十二指肠球部炎症。肠镜：镜下未见异常。回肠黏膜病检：黏膜慢性炎，小灶淋巴浸润，灶性糜烂。结果无明显癌症病灶存在。但考虑患者同时有贫血、小便隐血、肾功损害、骨质疏松、脾大等表现，遂考虑多发性骨髓瘤可能，进一步行蛋白电泳未见异常M带，血本-周蛋白：免疫球蛋白κ链1.77g/L↓，免疫球蛋白λ链26.2g/L↑，κ/λ0.07↓；尿本-周蛋白：免疫球蛋白κ链0.02g/L，免疫球蛋白λ链0.06g/L↑，κ/λ0.31↓；骨髓细胞学检查示：①骨髓增生明显活跃；②粒系占19%，减低；③红系占7.5%，减低；④淋巴细胞占3.5%；⑤巨核细胞分布可，血小板成堆散在分布；⑥浆细胞明显增高（占68.5%），原幼浆细胞占23%，见双核及浆细胞。血象：浆细胞占3%，余略。意见：骨髓象符合多发性骨髓瘤。骨髓活检：骨髓增生活跃+。浆细胞明显增多，成巢，片状分布。粒、红系均明显减低。巨核细胞可见。银染色（+）。血液科会诊考虑多发性骨髓瘤，停用抗结核药物转入血液内科，经化疗后患者胸水减少，症状好转出院。

二、最后诊断

多发性骨髓瘤。