患者，女性，60岁，因咳嗽，食欲缺乏2个月，左胸痛、低热4天，于2011年4月30日入院。患者于2011年2月底受凉后出现咳嗽，咳少许白黏痰，伴食欲缺乏、乏力、盗汗，渐消瘦，未予诊治。于4月26日出现左侧胸痛，呈间断性隐痛，无放射痛，至当地医院住院，诊断为“肺炎，肺结核待排”，予抗感染治疗，在住院期间发现夜间低热，体温最高达38.2℃，数小时后能自行退热，遂至我院。既往有“右肾结石”病史。

入院体检

T 36.0℃，T 102次/分，R 21次/分，BP 134/78mmHg，SpO₂ 97%，左腋下可触及多个绿豆-黄豆大小肿大淋巴结，右腋下可触及一个约2cm×2cm大小淋巴结，均质软，活动可，无压痛，与周围组织无粘连，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率63次/分，心音正常，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。

辅助检查

血常规检查：血色素及血小板正常，WBC 3.4×10⁹/L，N 69.0%，嗜酸性粒细胞比值10.8%↑；肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、sACE正常，血沉：33mm/h↑，CRP 12.4mg/L；血肿瘤标记物：Ca-125 372/L↑；抗HIV抗体、支原体、衣原体、军团菌抗体（-）；PPD皮试：1∶2000（-），1∶10000（-），纯化蛋白衍生物（PPD）IgG、IgM（-），金标结核抗体（-），痰找抗酸杆菌3次（-）；G试验、GM试验、新型隐球菌抗原均正常；痰培养2次均为正常菌群。

腹部、盆腔B超：肝脏稍大，脾大，右肾多发结石，子宫直肠窝少量积液。乳腺彩超未见异常。

1.诊治经过

入院初步考虑肺部病变感染及肿瘤均有可能，针对病原学进行一系列检查后无阳性发现，予美洛西林/舒巴坦抗感染治疗，症状无明显好转，间断低热，体温波动于38.0～38.5℃左右，以下午至夜间为主。肺部CT检查：双上肺可见肿块，大者约5cm×4cm大小，双肺可见多发大小不等结节状病灶，较大者直径约2cm，边缘尚清，纵隔可见多发稍大淋巴结，考虑肺癌伴肺内转移可能性大，非特异性感染并肉芽肿形成（图1）。结合实验室检查及影像学结果，认为肿瘤可能性大，于5月6日行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理切片结果：肺泡腔内见渗出、机化，纤维组织显著增生，较多淋巴细胞，抗酸及A/P染色查菌均（-）。当时患者间断低热症状仍无改善，虽然结核感染依据不足，但不排除不典型结核可能，于5月10日开始诊断性抗结核治疗，同时行支气管镜检查，镜下右中叶支气管见黄色脓性分泌物，中叶开口见坏死物、管腔狭窄，余右上、下叶及左侧支气管无异常，在右中叶肺活检，病理切片结果：肺淋巴瘤样肉芽肿（Ⅱ级），免疫组化：CD20（++），CD45RO（+），CD56（-），TiA-1（-），CK（+），EBER原位杂交（+）＞10/HP。

图1 肺CT（2011-05-03）

2.最后诊断

肺淋巴瘤样肉芽肿。