患者，女性，23岁，因发现皮下结节3个月，间歇发热、咳嗽2个月余于2007年9月14日入住我院。患者3个月前无明显诱因出现右耳根和左下颌角处蚕豆大小皮下结节，给予局部艾灸治疗后结节消失。半月后出现干咳伴间歇性发热，体温最高达40℃，下午4点以后体温升高明显，无畏寒，寒战，不伴盗汗、胸痛及咯血，胸片示双下肺感染，当地予抗感染等对症治疗，症状无缓解。1个月前患者开始出现鼻塞，流黄脓鼻涕，右侧较左侧重，遂入某教学医院诊治。查肺部CT示双下肺继发性肺结核（并右肺空洞存在）可能性大，血常规WBC 2.5×10⁹/L，中性粒细胞计数1.7×10⁹/L；肝肾功能、电解质、结核抗体、类风湿因子、抗核抗体、可提取性核抗原、HIV抗体均（-）；支气管镜分泌物涂片未发现抗酸杆菌；支气管镜检查为支气管炎症，给予“喹诺酮类”和“阿奇霉素”等抗感染治疗5天后，咳嗽无缓解，发热稍缓解，最高达38℃，间歇4～5天，鼻塞症状无缓解。后入长沙某市级医院诊治，复查血常规WBC3.1×10⁹/L、血沉107mm/h、痰涂片（-），痰培养示白色念珠菌感染，予抗炎、抗真菌，利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺四联抗结核及护肝治疗半月余患者咳嗽仍无缓解，鼻塞症状无缓解，仍发热，复查CT示双肺多发病灶，部分较前缓解，局部进展。6天前，患者右下颌又出现类似蚕豆大小结节，为求进一步诊治遂入我院，门诊以“①双肺病变性质待查：韦格纳肉芽肿？慢性肺脓肿？真菌性肺炎？肺结核？②白细胞减少症；③慢性鼻窦炎”收入我科。患者既往体弱，多次患扁桃体炎。个人史及家族史无特殊。

入院查体

T 37.5℃，P 124次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，全身皮肤巩膜无黄染，右下颌可扪及蚕豆大小淋巴结，质韧，无压痛，移动度可，与周围组织无粘连，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心界不大，心率124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱四肢无异常。

辅助检查

血常规（9.14）WBC 2.1×10⁹/L↑，N 80.1%↑，Hb 96g/L↓；复查血常规（9.19）WBC 1.9×10⁹/L↑，N 76.9%↑，Hb 92g/L↓；血气分析pH 7.405，PCO₂ 34.9mmHg，PO₂ 77.1mmHg↓，HCO₃^- 21.4mmol/L；肝肾功能ALT 110.6U/L↑，AST 194.6U/L↑，TP 65g/L↓，ALB 30.3g/L↑，TBIL 22.9μmol/L↑，GGT 170.3U/L↑，ALP 188.3U/L↑；血沉24mm/h↑；C反应蛋白9mg/L↑；免疫球蛋白IgG 18.6g/L↑，IgE＞2.4mg/L↑；补体C3 0.83g/L↓，C4 0.14g/L↓；抗ds-DNA抗体（+）；大小便常规、抗链“O”、抗核抗体组、可提取性核抗原（ENA）14项均（-）。支气管镜：右下外基底支亚段见脓性分泌物阻塞，左下基底支开口黏膜改变，有隆起，管腔内有阻塞感。左下肺活检病理：镜下见支气管黏膜慢性炎症，有鳞状上皮化生，细胞增生活跃，异型增生。刷片见少量中性粒细胞、脱落上皮细胞，未见癌细胞。

一、诊治经过

患者在外院多家医院就诊，发热、咳嗽原因不明，入院后予抗感染、抗真菌及升白细胞治疗，同时结合病史有淋巴结肿大、流脓涕、白细胞降低、肝功能异常等多系统损害，高度怀疑淋巴瘤，完善颈部B超检查、鼻咽部CT、支气管镜检。查颈部B超提示双侧颈部多发肿大淋巴结。鼻咽部CT发现右侧咽壁及鼻腔内组织肿块。鼻内镜检查：左侧下鼻甲后端糜烂，右侧下鼻甲肥大，鼻腔狭窄，后端及右侧鼻咽结构不清，左侧鼻咽黏膜稍充血，未见新生物。鼻腔黏膜活检病理：镜下为坏死，炎性肉芽与炎性黏膜组织，坏死物中少数真菌与菌丝，炎性黏膜与肉芽组织中弥漫性中等大小的淋巴样恶性肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞累计黏膜鳞状上皮，瘤细胞异型性明显，核分裂较多见，瘤细胞免疫学表：Ki-67（++），TiA-1（++），CD3（++），CD45Ro（+），CD10（-），CD5（-），CD68（+），符合非霍奇金恶性淋巴瘤，倾向外周T细胞淋巴瘤非特殊类型。

二、最后诊断

非霍奇金淋巴瘤。