患者，女性，66岁，教师。因“咳嗽、发热6个月余，加重10天”于2011年8月27日入院。患者2011年2月无明显诱因出现间歇性发热，发作无规律，体温约38～40℃，可自行恢复正常。伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰；鼻塞，流脓涕，咽痛，声嘶。先后多次在外院住院治疗，予以抗感染治疗，疗效欠佳。2011年6月10日行肺部CT检查：无明显异常。鼻咽部+鼻窦平扫CT示：全组鼻窦炎症。电子鼻咽镜示：喉炎，真菌性可能性大。腹部B超：腹膜后低回声结节考虑淋巴结肿大可能。诊断为“真菌性喉炎可能性大；慢性鼻窦炎等”。予以“氟康唑”抗真菌及对症支持治疗1个月，症状无明显改善。8月17日患者出现上述症状加重，8月24日复查肺部CT示：双肺见散在小结节状模糊影，边界清楚，形态欠规则。纵隔可见多个淋巴结影。为求进一步诊疗，遂入我院。门诊以“双肺病变查因：血管炎？肺部感染？”收住院。患者发病以来，无明显盗汗、咯血、胸痛等，偶有肉眼血尿，呈洗肉水样，体重下降约10kg。患者1992年患“鼻窦炎”，经多次治疗未愈；有“喉炎”病史6年，反复咽痛发作，多次在我院耳鼻喉科住院治疗，并于2008年12月行“双侧扁桃体切除术”；2007年因“乏力、食欲缺乏、尿黄、皮肤巩膜黄染”在我院传染科就诊，诊断为“病毒性肝炎（慢性乙型）急性黄疸型”；2008年因反复肉眼血尿，在我院肾内科行肾脏病理组织学检查后诊断为“IgA肾病”，并多次在我院肾内科住院治疗；“2型糖尿病”2年；“甲状腺多发囊肿及甲状腺功能低下”2年。

入院查体

T 38.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，全身浅表淋巴结未扪及肿大，可见鞍鼻，双侧鼻孔见清澈鼻涕，双上颌窦、筛窦压痛。双肺呼吸音尚可，未闻及明显干湿啰音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

辅助检查

血常规：WBC 11.3×10⁹/L↑，N 86.34%↑，RBC 2.8×10¹²/L↓，Hb 79g/L↓；尿沉渣：红细胞总数105/ml，变异型红细胞70%；肝功能ALB 26.1g/L↓；血沉＞140mm/h↑；C反应蛋白84.30mg/L↑；甲状腺功能T3 0.78ng/L↓、FT3 1.92pg/L↓、TSH 9.830U/ml↑；抗核抗体（ANA）（+），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（+，核周型）；血管炎三项示抗髓过氧化物酶（MPO）抗体（+）、抗蛋白酶3（PR3）抗体（+）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体（++）；肾功能、结核抗体、可提取性核抗原（ENA）14项、真菌全套及多次咽拭子检查均（-）。

一、诊治经过

入院后给予“美洛西林钠/舒巴坦钠”抗感染，积极对症支持治疗，症状无明显缓解。经分析，患者间歇发热半年，肺部多发小结节，经多次抗感染及抗真菌治疗无效，且检查结果亦提示结核及真菌的可能性不大，入院后常规检查发现患者有贫血、低蛋白血症、血尿，不排除系统性疾病，结缔组织疾病方面几项指标阳性，但风湿免疫科会诊认为值得血管炎的依据不充分，考虑患者病史中有流脓涕、咽痛、声嘶症状，追问病史流脓涕时偶有血性分泌物，行鼻旁窦+胸腹部增强CT发现双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦可见软组织密度影充填，部分窦壁可见骨质吸收改变，鼻腔黏膜增厚，鼻窦内见软组织密度影充填，大部分鼻道闭塞；双侧甲状腺见多发大小不等低密度结节影，边缘清楚；双肺可见多发大小不等小结节状密度增高影，密度不均，边缘欠光滑，有短毛刺征，纵隔可见肿大淋巴结影；腹膜后可见肿大淋巴结；子宫直肠陷凹内可见少量积液征象（图1、图2）。考虑中线恶性肿瘤（淋巴瘤）可能性大，遂于2011年8月29日接受鼻腔镜下鼻黏膜活检。病理切片示：大片坏死，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，部分淋巴细胞有成小片状结构倾向。免疫组化显示：CD20个别（+），CD3部分（+），CD45RO（++），CD68（+），CD56（++），Ki-67（60%+），符合NK/T细胞型非霍奇金淋巴瘤。

图1 肺CT（2011-08-31）

图2 鼻窦CT（2011-08-31）

二、最后诊断

NK/T细胞型非霍奇金淋巴瘤。