患者，女性，70岁，会计。因干咳3年余，气促1年余，加重伴发热半个月于2008年5月19日入住我院。患者2005年5月无明显诱因出现干咳，无发热、胸痛等，行支气管镜检查见左上叶开口被分泌物及坏死物几乎完全阻塞（彩图1），病检示较多真菌、孢子及菌丝，诊断为“真菌感染”，予“氟康唑”等药物治疗2个月后症状好转，遂自行停药。之后反复出现干咳，2006年5月起多次行肺部CT检查均示左上肺不张、右下肺渗出病变（图2），予抗感染治疗后症状缓解。1年前开始出现活动后气促，咳嗽发作渐频繁。2008年4月底无明显诱因再次出现干咳，低热，午后明显，伴盗汗，手心潮湿及食欲缺乏，未予特殊处理。2008年5月15日来我院门诊行肺部增强CT检查示：左全肺不张及右下肺渗出性病变，病变区域较前扩大（图3），为求进一步诊治收入我科。近2个月体重下降约10kg。既往体健，无烟酒不良嗜好。

彩图1 支气管镜2005‐05‐17

图2 肺CT（2006-05-28）

图3 肺CT（2008-05-15）

入院查体

体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，氧饱和度95%。左肺语颤增强，叩诊浊音，呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率90 次/分，律齐，二尖瓣区及三尖瓣区均可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

实验室检查

血常规示白细胞：13.7×10⁹/L，中性粒细胞比值：92.50%，淋巴细胞比值：5.70%，血红蛋白：99g/L，血小板：344×10⁹/L。肝肾功能：白蛋白：29.4g/L，球蛋白：33.5g/L，余项正常。血沉：74mm/h。血气分析示pH7.467，PaO₂71mmHg，PaCO₂ 32mmHg。血肿瘤标志物12项均阴性。结核全套阴性。抗核抗体（ANA）（+，1：20，均质型）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗ds-DNA抗体（-）。肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍，扩张试验阴性。

影像学检查

胸部CT：左侧主支气管及各叶段支气管管壁明显增厚，并可见狭窄闭塞，其内可见软组织影，左肺肺不张，左上、下肺动脉干被包绕。右下肺背段亦见团块高密度影，边缘模糊，其内见支气管征，余肺纹理增多增粗，纵隔内可见肿大淋巴结影，右侧支气管开口通畅。双侧未见胸水征。诊断意见：①左主支气管及叶段支气管狭窄闭塞并左全肺不张，不除外左肺门区占位性病变；②右下肺渗出性病变（图3）。腹部B超未见明显异常。心脏彩超：肺心病早期声像改变；主动脉硬化、主动脉瓣退行性变；三尖瓣反流；左心舒张功能减退，收缩功能测值正常。头颅CT：老年性脑改变。全身骨显像：未见明显异常征象。

1.诊治经过

患者老年女性，病程长达3年，既往2005年起病时表现为咳嗽，经支气管镜肺活检发现真菌孢子及菌丝，提示侵袭性支气管肺真菌病诊断明确。予以抗真菌治疗2个月后未评估疗效即停药，提示治疗未足疗程。此后3年中反复出现呼吸道症状、发热，并出现左上肺不张，继之2008年5月入院发现左全肺不张，要考虑侵袭性肺真菌病进展可能，但查G试验、GM试验阴性不支持。再次行支气管镜检查发现左主支新生物（彩图4），左上叶TBLB病理结果示送检组织绝大部分为坏死物，边缘见少量恶性肿瘤细胞，符合低分化癌（部分呈鳞癌样改变，部分呈小细胞癌样改变）；免疫组化：SCLC（-），CD56（-），S100（-），Syn（-），CK（+），LCA（-）。故诊断“复合性肺小细胞癌”明确。入院后予以抗感染、营养支持等对症处理，患者病情有所改善，但拒绝化放疗，要求出院。

彩图4 支气管镜（2008‐05‐21）

2.最后诊断

（1）左上肺低分化癌（部分鳞癌，部分小细胞癌）T₃N₃M₀；

（2）右下肺肺炎。