患者，女性，44岁。因咳嗽2个月，活动后气促40天，加重半月于2011年3月9日入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后渐咳少量黄色黏稠痰，未予诊治。1个月前出现活动后气促，当地诊所予“阿奇霉素”治疗无效，10天后入附近医院，血常规示WBC 12.85×10⁹/L，N 71.5%，E 8.4%，HGB 121.8g/L；动脉血气：pH 7.438，PO₂ 82.9mmHg，PCO₂ 30.1mmHg；肝、肾功能、血脂、血糖、脑钠肽、心电图均未见异常；结核抗体IgG弱阳性；胸片示双肺多发渗出片状阴影；CT示：①双肺弥漫性毛玻璃样密度影，部分呈实变性，以两侧肺门区为著；②右侧胸腔、心包积液，双侧胸膜增厚；③双肺门、纵隔内多发肿大淋巴结，最大者约2.3cm×1.7cm，增强扫描呈轻-中度强化；④右下肺动脉未见显影。心脏彩超示心包积液，三尖瓣反流；心包积液常规示李凡他实验阳性，细胞总数761000 ×10⁶/L，WBC 11000×10⁶/L，单核细胞43%，多核细胞57%，考虑为“结核性心包炎，社区获得性肺炎”，予心包穿刺引流，“左氧氟沙星”抗感染，“利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”四联抗结核10天，病情未见缓解，复查胸片示双肺斑片影较前增多，转入某市级医院，复查血常规：WBC 14.63×10⁹/L，N 77%，L 11%，E 9.4%，HGB 115.5g/L，血象较前升高；出现呼吸衰竭，动脉血气：pH 7.464，PO₂ 59.6mmHg，PCO₂ 29.5mmHg；予“美洛西林/舒巴坦”2.5g静滴每日2次×10天、“帕珠沙星”0.3g静滴×8天抗感染，“泼尼松”45mg×10天抗炎及四联抗结核治疗，咳嗽、咳痰较前好转，但开始出现右上肢肿胀，血管彩超示右上肢静脉血栓形成、右颈部静脉血栓形成（颈内静脉完全性，颈外静脉部分性），考虑深静脉血栓形成。再次复查血常规示WBC 22.9×10⁹/L，N 89%，HGB 121.8g/L，血象较前再次增高，由于胸片显示肺部渗出影增多，血象进一步升高，考虑感染加重，改为“莫西沙星”及“美罗培南”继续抗感染，并加用“氟康唑”抗真菌治疗，但患者呼吸困难仍进行性加重。经当地医院多科会诊考虑为双肺病变，查因：感染？结缔组织病？肺泡癌？为求进一步诊治于3月7日转入我院中心ICU病房，予气管插管呼吸机辅助通气，“美罗培南”1.0g静滴每8小时1次、“万古霉素”1.0g静滴每12小时1次抗感染、“氟康唑”0.4g静滴每天1次抗真菌、“甲泼尼龙”80mg静滴每天1次抗炎及“低分子肝素”抗凝治疗后，患者病情仍无明显好转，2天后转入呼吸疾病加强监护病房（RICU）。起病后患者无畏寒、发热，无咯血、胸痛、痰中带血，无夜间盗汗及消瘦、乏力。既往无慢性疾病史，无特殊家族史。

入院查体

T 37.1℃，P 144次/分，R 26次/分，BP 153/92mmHg，经鼻气管插管机械通气下SPO₂ 92%。意识清楚，营养中等，急性病容。唇无发绀，鼻翼无煽动。浅表淋巴结不大，双侧呼吸动度对称，语颤增强。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。右侧上肢中度肿胀，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规示WBC 39.8×10⁹/L，N 95.8%，L 0.8%，HGB 121.8g/L，PLT 427×10⁹/L，动脉血气（气管插管辅助通气状态下）：pH 7.38，PO₂ 64mmHg，PCO₂ 54mmHg HCO₃^- 31.9mmol/L。ESR 83mm/h；CRP 88mg/L。凝血功能示凝血酶原时间28s，INR 2.76，APTT 2.53，余正常。血清肿瘤标志物示癌抗原125 303.18kU/L，癌抗原15-3 40.17kU/L，CEA正常。肺炎支原体抗体（MP-Ab）1次（+）。免疫球蛋白IgE 0.91mg/L↑，余正常。肝功能TP 51.3g/L，白蛋白22.2g/L，球蛋白29.1g/L，余大致正常。痰涂片仅1次示少量真菌孢子。血糖、血脂、肾功能、电解质、CK、CK-MB、梅毒、丙肝、艾滋病、乙肝抗体、血清ENA、ANA、血管炎抗体、结核抗体、类风湿因子、肺炎衣原体抗体（CP-Ab）、肺炎军团菌抗体（LP-Ab）、人半乳甘露聚糖（G.M试验）、1-3-β-D葡萄糖（G试验）、新型隐球菌抗原（CN-Ag）均阴性；多次痰找抗酸杆菌、痰培养细菌及真菌均阴性。入院诊断为：①社区获得性肺炎（重症）气管插管术后；②医院获得性肺炎；③多发性深静脉血栓形成；④结缔组织病；⑤细支气管肺泡癌。

1.诊治经过

由于患者辗转多家医院，强有力抗感染及抗结核治疗效果不好，诊断不明确，入院后在感染方面进行病原学检查包括细菌、结核、真菌，并针对结缔组织疾病、肿瘤方面做了详尽检查，由于感染方面及结缔组织疾病相关检查依据不足，于入院后第2天行经气管插管床旁支气管镜检查及活检，镜下见较多痰痂，反复冲洗并抽吸支气管分泌物送细菌培养，抽吸后见气管支气管黏膜充血肿胀，气管下段前壁、隆突及右主支后壁可见黏膜白斑，左侧支气管黏膜粗糙，多发小结节状黏膜突起，刷片找抗酸杆菌及真菌，并行左下后及左背支气管黏膜及肺活检。患者入RICU后第3天出现右上肢胀痛加重、尿少、急性肾衰竭、高钾及高凝状态，血钾7.1mmol/L，凝血全套示纤维蛋白降解产物93.3μg/ml，凝血酶时间12.2s，凝血酶时间比值0.70，D-二聚体定量37.7μg/ml，予抗凝及急诊床旁血透，透析过程中多次发生血凝堵管，17日凌晨患者因抢救无效死亡。支气管镜刷片未找到抗酸杆菌及真菌，细菌培养阴性。黏膜及肺活检病理结果考虑为中分化腺癌（肺泡细胞癌）。

2.最后诊断

（1）细支气管肺泡癌（肺炎型）；

（2）社区获得性肺炎，医院获得性肺炎；

（3）多发性深静脉血栓形成。