患者，男性，45岁，因咳嗽，咳痰2年，复发伴胸闷气促3个月，加重10天于2008年3月19日入住我院。患者于2006年4月起无明显出现咳嗽，咳白色黏痰，每夜约70ml，以夜间为主，当时不伴咯血、发热、胸痛。2006年8月于当地市医院住院治疗，查血癌胚抗原6.33ng/ml，胸部CT示“右肺感染病变，右胸膜炎”，诊断为“大叶性肺炎”，予抗感染治疗无明显好转。到某三甲医院就诊，纤支镜示右下叶背支黏膜肿胀明显，欠光滑，管腔变窄；支气管炎，病检示炎性细胞，考虑结核可能性大，建议至结核专科医院就诊，期间多次痰中未找到抗酸杆菌。结核病医院予“异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺”治疗1年半，效果欠佳。遂至某肿瘤医院行CT引导下肺穿刺活检，病理示少许肺泡及间质伴慢性炎细胞浸润，区域腺上皮伴有黏液变性并有一定不典型性。2007年3月起开始咳嗽剧烈，时感胸痛，持续约1小时，休息后缓解。2007年7月起间断咳鲜红色泡沫痰，约半月咳一次，每次1～2口，共20余次，未重视。2007年12月起上坡及上三楼感胸闷、气促，步行200米感气促，休息后缓解。10天前受凉后发热，最高体温40℃，当地医院予抗感染及退热治疗，发热缓解，但仍咳嗽，伴白色泡沫痰，并咯血一次，鲜红色，量少，为进一步诊治来我院，2008年3月13日行支气管镜检：支气管内见少许稀薄分泌物，余未见异常，肺活检病理发现腺上皮伴有黏液变性及不典型性，为进一步诊治收住我科。既往吸烟600支/年，已戒4年。从事金矿工作（矿主）20年。

入院查体

T 36℃，P 120次/分，R 21次/分，BP 100/70mmHg。慢性病容。浅表淋巴结未扪及。胸廓对称无畸形，右肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，右下肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，无干湿啰音。

辅助检查

血常规、大小便常规、肝肾功能、结核全套、抗链“O”、类风湿全套、免疫球蛋白及补体、抗核抗体组、HIV抗体、寄生虫全套均（-）。血沉49mm/h↑；C反应蛋白12.3mg/L↑；肿瘤标记物CA 19-9 133.06kU/L↑，CA 242 45.96kU/L↑，铁蛋白405.84 ng/ml↑。多次痰涂片未找到抗酸杆菌；痰涂片发现革兰氏阳性球菌；痰培养阴性；痰液基细胞学检查：较多红细胞，淋巴细胞，少量分叶核细胞及鳞状上皮细胞，个别细胞核稍增大，未见癌细胞。

影像学检查

2006年10月16日胸部CT（图1）：右上肺及下肺背段见实变的肺组织影，内可见充气支气管征，右上肺尖段见斑片状阴影，右下肺近脊柱旁可见一小斑片状模糊影，双肺散在多个小结节状阴影，支气管通畅。纵隔内结构显示欠清。右侧胸膜增厚伴钙化影。意见：①右肺感染病变：肺结核可能性大，肿瘤待查；②右胸膜炎。2008年3月12日胸部CT（图2）：右肺下叶、上叶尖段、中叶内侧段及左肺舌叶密度普遍增高，呈实变影，密度不均匀，部分有钙化。其内可见含气的支气管，相邻的斜裂及水平裂胸膜轻度增厚。余肺内见斑片状模糊影。纵隔未见明确肿大淋巴结。胸腔内未见积液。心脏大血管影未见异常。意见：右肺下叶、上叶尖段、中叶内侧及左肺舌叶实变，考虑肺炎可能性大。腹部B超：胆囊多发结石，胆囊炎声像，左肾多发结石并左肾积水声像，右肾囊肿声像。

图1 肺CT（2006-10-16）

图2 肺CT（2008-03-12）

1.诊治经过

入院后予以“头孢匹胺”及“左氧氟沙星”抗感染，“细辛脑”化痰，“多索茶碱”扩张支气管等对症治疗。患者仍有咳嗽、咳白色泡沫痰，24小时痰量可达200～250ml，间有淡红色血痰。根据患者2006年4月起病经历，初考虑肺感染性病变，但经抗感染及规则抗结核治疗，病情仍持续加重，复查CT示双肺病变较前明显进展，提示不支持肺炎及肺结核。患者家中饲养宠物，需排除寄生虫肺损害，但其接触少，无生食虾蟹、蝲蛄史，查寄生虫全套阴性，提示寄生虫感染所致肺部改变可能性小。

患者慢性起病，呈逐渐加重的呼吸困难，病程长达2年，血沉升高，胸部HRCT见双肺多发性、斑片状渗出性改变和实变，在排除感染性疾病后，需考虑肺弥漫性疾病可能。遂完善结缔组织疾病相关检查，结果均为阴性，提示继发于结缔组织疾病的间质性肺疾病可能性小，但是否为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、肺泡蛋白沉积症等其他间质性肺疾病仍不能明确，有待组织病理和细胞学检查进一步确诊。此外，患者为中年男性，有长期吸烟史，经积极治疗病情仍持续进展，多项血清肿瘤标志物升高，曾经肺活检病理发现腺上皮伴有黏液变性及不典型性，需高度疑诊肺癌。因患者拒绝支气管镜检行肺泡灌洗液检查及肺活检，遂于2008年3月20日再次在CT引导下行右上肺穿刺活检，病理结果示极少量管状-乳头状异型腺管，结合CT表现及临床特征，考虑为高分化细支气管肺泡癌。

2.最后诊断

细支气管肺泡癌（肺浸润性黏液型腺癌）。