患者，女性，72岁，农民，因咳嗽，咳痰2年，加重伴气促5天于2007年2月20日入院。患者2005年起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，未重视，此后反复出现，与季节变化无关。入院前5天无明显诱因出现咳嗽加重，咳白痰，伴气促，无胸痛、发热、咯血，在当地诊所予对症治疗无明显好转。为求进一步诊治入住我科。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院体检

T 36.2℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 133/79mmHg，SpO₂91%。浅表淋巴结无肿大。右侧胸廓饱满，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，右上肺及左上肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失，可闻及少量湿啰音。

辅助检查

血常规WBC 14.6×10⁹/L↑，N 87.5%↑；肾功能BUN 15.18mmol/L↑；电解质Na⁺125.5mmol/L↓，Cl^-84.8mmol/L↓，P³⁺1.65mmol/L↑；血沉58mm/h↑；血气分析示pH 7.52↑，PaO₂58mmHg↓，PaCO₂38mmHg，30.2mmol/L↑；大小便常规、肝功能、甲状腺功能、结核全套均（-）。痰找抗酸杆菌（-）。痰涂片见少许中性粒细胞，未见癌细胞。痰培养：少量真菌生长。胸片（图1）示双肺满布大小不等模糊影，以右侧中下肺及左中肺为重，右侧膈掩盖，肋膈角及右侧心缘不清。印象：双肺大量阴影，感染性病变？不除外其他。

图1 胸片（2007-02-21）

1.诊治经过

患者入院后根据病史及查体肺部湿啰音，胸片双肺大片渗出阴影，首先考虑社区获得性肺炎，肺癌和肺结核不排除，予以“头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星”抗感染、“多索茶碱”解痉及纠正电解质失衡等治疗，同时完善相关检查查找病原学及结核和肿瘤的依据。经抗感染治疗后患者气促有所缓解，但仍有咳嗽，痰量多，为稀薄白痰，多次痰检均未发现致病细菌，2月23日复查胸片示病变无明显吸收，提示可能为特殊病原菌感染或非感染性疾病。患者两次痰培养发现少量真菌生长，考虑肺部真菌病可能，于2月26日加用“氟康唑”抗真菌治疗，效果不佳。进一步完善胸部HRCT检查及CEA检测。结果血清CEA 5.63ng/ml，胸部HRCT（图2）示两肺弥漫分布片状、结节样密度影，部分融合成块，密度不均，其内见空支气管征，右侧少量胸水。结合患者有大量白色泡沫痰，血清CEA 5.63ng/ml升高的表现提示需考虑细支气管肺泡癌可能。遂于3月1日行支气管镜检，镜下示左右支气管内黏膜轻度发红，表面光滑，管腔通畅，大量泡沫样稀薄分泌物。支气管肺泡灌洗液为稍浑浊液体，但PAS染色阴性，不支持肺泡蛋白沉积症。右下叶基底支TBLB病理结果：细支气管肺泡癌，免疫组化：CK-7（+），CEA（-），CK20（-），K-67（-），TTF-1（+）。

图2 肺CT（2007-02-24）

2.最后诊断

细支气管肺泡癌（肺浸润性黏液型腺癌）。