患者，女性，51岁，因反复咳嗽半年，加重伴气促2个月于2008年8月18日入住我院。患者于半年前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，咳少许白色泡沫痰，以夜间为重，无咯血，无发热、胸痛、盗汗等症状，在当地予美洛西林/舒巴坦抗感染治疗无好转。近2个月上述症状加重，咳嗽频繁发作，伴胸部钝痛，并出现气促，静息时亦有，与活动无明显关系，在当地医院诊断为“肺部感染”，予头孢曲松抗感染等治疗后无好转。为求进一步诊治，遂于2008年8月6日来我院就诊，查胸部CT示右上叶尖后段软组织肿块，双肺间质性病变，考虑右上肺癌及癌性淋巴管炎可能。门诊电子气管镜检查示支气管炎性改变，经支气管镜右上肺活检病理结果：镜下为黏膜慢性炎，切片未见癌；刷片示少量脱落上皮下细胞、淋巴细胞，未见癌细胞。起病以来体重下降约3kg。既往有“慢性乙肝”病史20余年，曾服中药治疗。无烟酒等不良嗜好。

入院查体

T 36.3℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，SpO₂95%。双肺语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心脏、腹部检查无异常。

辅助检查

血常规、大小便常规、肾功能、电解质、血沉、结核全套均（-）；肝功能ALT 106.6U/L↑，AST 112.9U/L↑；肝炎HBsAg（+），Anti-HBe（+），Anti-HBcIgG（+）；肿瘤标志物CA125 321.64kU/L↑，CA15-3 52.74kU/L↑；随机血糖6.3mmol/L↑；血气分析pH 7.34↓，PaO₂73mmHg↓，PaCO₂50mmHg↑，SaO₂93%；多次痰涂片找抗酸杆菌（-）。腹部、盆腔、子宫及双附件B超均未见异常声像。肺部CT（图1）示双肺弥漫性网织结节影，纹理血管束增多，肺野透亮度降低，呈毛玻璃样改变。右上肺尖后段可见一约4.3cm×3.4cm大小的软组织肿块影，边缘欠光整，有分叶，气管、支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结，无胸水征。

图1 肺CT（2008-08-06）

1.诊治经过

根据病史及影像学特点，高度怀疑肺癌，入院后再次行支气管镜检查，镜下为支气管炎症改变。右肺1～4级支气管黏膜充血发红，以右上叶明显，稍肿胀，管腔通畅，管腔内少许分泌物，未见新生物异物及其他异常病变，于右上叶后支行灌洗及肺活检。病理结果：镜下见少量异型细胞，具有细支气管肺泡癌特征，结合临床考虑为混合型腺癌；免疫组化：CK7 （++），TTF-1（+/-），SP-A（-）。病理检查明确诊断后，患者因经济困难，拒绝进一步检查及治疗，予以出院。

2.最后诊断

右肺腺癌（混合型）并癌性淋巴管炎，cT₄N_xM_x。