患者，女性，54岁，农民，因左侧胸痛呼吸困难10个月于2008年2月27日入住我院。患者2007年4月下旬无明显诱因出现左侧胸部针刺样疼痛，2007年5月初出现呼吸困难，活动时加重，偶咳，无夜间呼吸困难，无发热、畏寒、心前区不适。遂至当地医院住院，诊断为“左侧结核性胸膜炎可能性大”，住院期间行3次胸腔穿刺抽液术，每次量约600ml，胸水为黄色微混液体，胸水涂片可见淋巴细胞，未见恶性细胞，胸水癌胚抗原正常，胸水癌抗原125 为79.019kU/L，当地予抗感染及抗结核（异烟肼0.3g每天一次，利福平0.45g每天一次，吡嗪酰胺1.5g每天一次）治疗约1个月，疗效不好。为求进一步诊治于2007年6月23日第一次入我院，查WBC 5.9×10⁹/L，N 66.6%，L 17.2%，Hb 106g/L，PLT 310×10⁹/L；血沉94mm/h；肿瘤标记物CA125 245.6kU/L，CA15-3 89.11kU/L，铁蛋白566.62ng/ml；血清结核全套（-）；胸部X线：双肺纹理增多模糊，左下肺呈均匀一致的密度增高阴影，其上缘外高内低，平第5前肋，左侧肋间隙变窄，左侧胸膜增厚。心影未见异常。印象：左侧胸腔积液，左侧胸膜增厚。行胸水穿刺为血性胸水，胸水常规提示渗出液，胸水生化：ALB 28.3g/L，GLU 6.08mmol/L，LDH 242.8U/L，胸水CEA正常，诊断为“结核性胸膜炎可能性大”，予出院继续诊断性抗结核治疗（异烟肼0.3g每天一次，利福平0.45g每天一次，乙胺丁醇0.75g每天一次），1个月后门诊复诊胸水较前减少。2007年8月下旬患者出现左下腹胀痛，进食后加重，无腹泻。后左胸痛、腹痛多次发作并渐有加重，至当地医院查胸部CT诊断为“左侧胸膜增厚”，继续规律抗结核治疗6个月，2008年1月遵当地医院医嘱停用抗结核药物。患者因左胸痛、腹痛多次发作并渐有加重，为求进一步诊治再次于我科住院治疗。起病来，体重下降18kg。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体

T 37℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 120/88mmHg，SpO₂ 97%。营养差，消瘦体形。左锁骨上可扪及一约1cm×1cm大小淋巴结，质硬，无压痛，活动度差，边缘清。左侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，左侧语颤减弱，左侧叩诊浊音，左上肺呼吸音低，左下肺呼吸音消失，右肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。

辅助检查

血常规：WBC 5.9×10⁹/L，N 72.5%↑；血沉44mm/h↑；凝血功能FDP 9.7μg/ml↑，D-二聚体4.34μg/ml↑；肿瘤标记物CEA 38.28ng/ml↑，CA19-9 202.06kU/L↑，CA242＞200kU/L↑，铁蛋白405.55ng/ml↑，CA125＞900kU/L↑，CA15-3 204.16kU/L↑；大小便常规、肝肾功能、电解质、结核全套均（-）。痰找抗酸杆菌（-）。胸腔、腹部、盆腔B超：双侧胸腔少量积液，老年性子宫声像，余未见异常。淋巴结B超：左侧颈部多个低回声结节，考虑淋巴结可能性大。

1.诊治经过

患者起病以来主要表现为左胸痛、呼吸困难，胸片见左胸腔积液，病因不明。第一次住院时查血沉升高、结核抗体IgG阳性，胸水为渗出液改变，应首先考虑结核性胸膜炎可能。虽其血清CA125、CA15-3、铁蛋白明显增高，但患者无消化道、妇科及乳腺肿瘤症状及体征，血及胸水CEA均正常，查腹部、盆腔B超亦未见异常，故肿瘤依据不充分，遂予诊断性抗结核治疗。治疗过程中患者未及时复诊，未能在复诊过程中根据其抗结核治疗的疗效及时调整诊断思路。患者在坚持规律抗结核治疗半年后其临床症状逐渐加重，再次于我科住院治疗，查体发现左锁骨上淋巴结肿大，多项血肿瘤标志物显著高于正常，提示不支持结核性胸膜炎，恶性胸腔积液可能性大，需进一步寻找肿瘤原发病灶及评估有无其他部位转移灶。查胸部CT（图1）示左侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺内见斑片状、条索状高密度影，边缘部分清楚；左侧胸膜环形增厚，达1cm以上，部分呈结节状，包绕胸主动脉，双侧胸腔见弧形水样密度影；右侧胸廓饱满，右上前段及中肺可见散在少许小结节状密度增高影，最大者直径约0.5cm，边缘清楚；纵隔内及左锁骨上区见肿大淋巴结影。以上影像学改变考虑恶性肿瘤并肺内多发转移，原发灶疑恶性胸膜间皮瘤，不排除肺癌。建议行支气管镜检或胸膜活检及胃肠镜检查，但患者拒绝，故无法获得肺及胸膜的直接组织病理结果并排除消化道来源肿瘤。

图1 肺CT（2008-02-27）

经反复沟通后，于2008年3月3日行左侧锁骨上淋巴结活检，病理结果示淋巴结转移性腺癌，免疫组化：CK7（++）、CK20（-）、CK（++）、EMA（++）、TG（-）、TTF-1弱（+）。CT亦见右肝前段结节状密度灶。SPECT全身骨显像示脊柱全程、左侧肋骨、左侧肱骨、骨盆及左侧股骨可见多处放射性异常浓聚灶，考虑肿瘤广泛骨转移可能性大。结合以上临床、影像、病理及免疫组化资料，支持“肺腺癌并纵隔、左锁骨上淋巴结、全身多处骨转移，cT₄N₃M₁，Ⅳ期”诊断。入院后予以镇痛、营养支持等对症治疗，明确诊断后患者拒绝化疗，要求出院。

2.最后诊断

肺腺癌并纵隔、左锁骨上淋巴结、全身多处骨转移（T₄N₃M₁，Ⅳ期）。