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病例 男性,反复发作性晕厥1年半,活动后胸闷气促1个月余
作者
刘绍坤
案例诊断
肺动脉栓塞;重度肺动脉高压;肺源性心脏病;双下肢动脉硬化并多发细小斑块形成
病史摘要

患者,男性,64岁,农民,瑶族,因反复发作性晕厥1年半,加重伴活动后胸闷气促1个月余于2011年11月9日入院。患者自述于2010年3月晨起收衣服时突发胸闷、气促、头晕,跌倒在地,当时呼之不应,无抽搐及呕吐,无大小便失禁,未予特殊处理,约2分钟后自行苏醒。2010年4月推人力车时上述症状再发,跌倒在地致头部摔伤,2分钟后自行苏醒,被护送至当地县医院治疗,查头部CT未见异常,予头部外伤处理出院。此后1年间上述症状偶有发作,均休息后缓解。2011年9月症状再发,并伴有活动后胸闷气促,夜间能平卧,双下肢无水肿,于9月22日在外地某医院住院,查心脏彩超:①心脏各房室腔大小未见异常;②重度肺动脉高压;③左室舒张功能减退,诊断为“重度肺动脉高压、颈椎病”,治疗7天后无明显缓解。2011年11月2日,患者解大便后症状再发,晕厥伴大汗淋漓,2分钟后苏醒,为求进一步诊治遂入我院。起病以来,精神、食欲、二便均可,体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院体检

T 36.1℃,P 98次/分,R 18次/分,BP 120/82mmHg,神志清楚,自动体位,全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀,气管居中。胸廓无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏、腹部、脊柱四肢和神经系统查体未见明显异常。

辅助检查

肝功能ALT 172.7U/L↑,AST 70.2U/L↑;脑钠肽1658pg/ml↑;血气分析(未吸氧)pH 7.44,PCO238.4mmHg,PO268.0mmHg↓,SaO294%。血常规、大小便常规、肾功能、血糖均(-)。胸部CT(图1)示:①双肺间质性病变,以渗出为主;②右房右室稍大,肺动脉主干稍增粗。心电图示:①窦性心动过速;②不完全性右束支传导阻滞;③电轴右偏。心脏彩超:肺心病声像,左室顺应性减退,心包少量积液。

图1 肺CT(2011-11-10)

治疗过程

1.诊治经过

入院后高度怀疑肺动脉栓塞,立即检查D-二聚体及下肢血管彩色B超,但D-二聚体无明显异常,下肢血管彩色B超仅发现双侧下肢动脉硬化并多发细小斑块形成,并无深静脉血栓形成。但因患者反复发作性晕厥,气促,当地医院检查发现重度肺动脉高压,仍考虑肺栓塞可能,遂行肺动脉CTA检查(图2),发现双肺多支叶、段动脉多发栓塞;左下肺少许渗出病变。次日行心导管检查:①右心房平均压力14mmHg,右心室平均压力39mmHg,肺动脉平均压力51mmHg,提示右房、右室、肺动脉压力升高;②各腔室之间血氧无明显差异;③造影分析:肺动脉造影显示右下肺动脉主干中段充盈缺损,可见造影剂滞留;左右肺动脉远端均可见多发散在充盈缺损,考虑血栓。诊断意见:①肺动脉栓塞,②重度肺动脉高压。进一步查血沉、免疫球蛋白、真菌全套、肿瘤标记物、类风湿全套、血管炎三项、抗核抗体(ANA)组均(-),排除结缔组织疾病所致继发性血管损伤。最终诊断“①肺动脉栓塞,重度肺动脉高压,肺心病;②社区获得性肺炎;③双下肢动脉硬化并多发细小斑块形成”明确。入院后予以低分子肝素及华法林抗凝治疗病情好转出院。

图2 肺动脉CTA(2011-11-10)

2.最后诊断

(1)肺动脉栓塞(右下肺动脉主干,左右肺动脉)重度肺动脉高压,肺源性心脏病;

(2)双下肢动脉硬化并多发细小斑块形成。

经验体会
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