男性，69岁，因“咳嗽、咳痰28年，咯血、气促2年，加重并胸痛1个月余”于2008年6月13日入住我院。患者于1980年3月起受凉后开始咳嗽，咳白色黏液样痰，在当地诊断为“肺结核”抗结核治疗10个月。2006年3月因咳嗽、咳痰、气促、咽喉疼痛第一次在我科住院，诊断为“①双肺空洞型肺结核并曲霉菌球形成，肺心病，多发性肺大疱；②肿瘤？③类风湿关节炎”，治疗好转后出院。出院后出现咯血2次，鲜红色，量不多，在当地治疗后血止。2008年5月10日患者咳嗽症状再发，痰中带血，咳嗽及活动后感气促，并伴右侧上胸部疼痛，在当地医院治疗好转。至5月30日出现咯血，鲜红色，每日量约50～100ml，咳嗽症状轻；治疗后咯血量较前减少，为暗红色，但近1周出现咳黄绿色脓痰，右胸痛无缓解，遂再次入我科。起病以来曾于午后发热1次，约38℃，精神食纳较差，睡眠可，大小便无异常。既往有“类风湿关节炎”病史28年，间断服用“强的松”（泼尼松），现双手指间关节畸形。

入院查体

T 36.8℃，P 110次/分，慢性病容，贫血貌。双肺叩诊过清音，可闻及高调哮鸣音及中量湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软。双手尺形手畸形，第二、三掌指关节融合。

辅助检查

血常规、大小便常规、肾功能、结核全套、真菌全套、肿瘤标志物均（-）；肝功能ALB 31.4g/L↓；血沉45mm/h↑；C反应蛋白38.1mg/L↑；类风湿因子31.6U/ml↑。3次痰找抗酸杆菌（-）；2次痰培养示曲霉菌。胸片示右上肺可见一个不规则空洞，内见类似三角形均匀高密度影，双侧中上肺野结节状、小片状密度增高影，并见纤维条索状影，双肺门影稍上提，下肺纹理呈垂柳状。双下肺透亮度升高，亦见纤维条索影，符合双肺结核并真菌感染，霉菌球形成。双侧膈肌可见幕状粘连，右膈局限性膨升，前肋膈角及右侧肋膈角变钝。肺CT（图1）示右肺上叶空洞合并曲霉菌球可能性大。

图1 肺CT（2008-05-30）

1.诊治经过

患者入院后考虑为咯血查因：①双肺慢性纤维空洞型肺结核并感染？②曲霉菌球？③肺癌。入院后予以“哌拉西林/他唑巴坦、依替米星”联合抗感染及凝血酶止血治疗效果不佳。因多次痰培养发现有曲霉菌生长，同时患者有服用“强的松”等免疫抑制药物史，胸部CT为右肺上叶及双肺小结节改变，考虑曲霉菌感染可能性大。综上所述，考虑为以曲霉菌为主的混合感染，治疗上加用“伊曲康唑”抗真菌治疗，患者咯血消失，咳嗽咳痰症状好转。建议胸外科手术切除肺曲霉菌球病变。

2.最后诊断

（1）继发性肺结核（双上肺，稳定期，涂阴）；

（2）肺曲霉菌球；

（3）类风湿关节炎。