患者，男性，35岁，因发现肺部肿块11个月余，咳嗽、咯血、胸闷气促10天于2006年12月7日入住我院。患者11个多月前体检时胸片发现肺部肿块，就诊当地医院，诊断“肺结核”，予抗结核治疗5个月，效果不佳，仍有咳嗽咯血，遂于7个月前到我院介入科就诊，完善胸部CT检查并行肺穿刺未发现恶性细胞，未予治疗自行出院。10天前受凉后出现咳嗽，为阵发性单声咳，有痰，白色，量不多；晨起咯血，为痰中带血，色红，量不多，共3次；有胸痛，不剧烈，可忍受，无放射痛，活动后出现胸闷，气促，休息后可缓解，当地医院予止血，消炎治疗后，症状有所好转，为进一步诊治收入我院。

入院查体

T 37.8℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg，右颌下可扪及一黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，左腋窝扪及数个黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，右肺呼吸音低，无干湿啰音。

辅助检查

血常规WBC 13.6×10⁹/L↑，N 83.5%↑，Hb 93g/L↓，PLT 295×10⁹/L；肝功能ALB 33.8g/L↓；血沉69mm/h↑。结核纯蛋白衍生物PPD-IgG（-），IgM（弱+），金标结核抗体（+）；腺苷脱氨酶15.4U/L。PPD皮试1∶2000（++），1∶10 000（+）。抗核抗体（ANA）（+，1∶40，胞质颗粒型），抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗ds-DNA抗体（-）；大小便常规、尿沉渣、肾功能、电解质、凝血功能、血清CEA均（-）；痰培养正常菌群；痰涂片找真菌（-）；痰涂片抗酸染色（-）。胸部CT（图1）示双肺多发性团块状病变，伴有不规则空洞形成，性质待定，对比前片病变有进展，考虑真菌性肺炎？建议再次CT下穿刺活检。

图1 肺部CT（2006-12-08）

1.诊治经过

患者入院后考虑为“肺部肿块性质待定：①肿瘤可能性大；②真菌感染？③结核？④Wegener肉芽肿？”。因入院前考虑患者为肺结核，并曾予以抗结核治疗效果不佳，出现咯血，因此考虑肿瘤的可能性较大，其他疾病不排除。但患者入院后未发现肺外器官明显受累，检查中CEA正常，且患者年龄不大，无真菌感染的高危因素及ANCA阴性，肿瘤、真菌及Wegener肉芽肿诊断依据不足，且患者血沉较快，PPD皮试及金标结核抗体阳性，结核的可能性不能排除。进一步行支气管镜及经皮肺穿刺肺活检协助诊断。气管镜下右下背段支气管黏膜充血肿胀改变，性质不明。而右下背段肺活检病理：镜下全为肺组织，间质纤维增生，部分肺实变，较多淋巴细胞、浆细胞浸润，切片未见癌，未见结核。完善上述检查后仍未确诊，为明确诊断及治疗遂在此情况下开胸行肺活检病理回报：大片坏死，有轻度钙化，周边纤维增生，较多淋巴细胞浸润，多灶大片干酪样坏死，结核瘤形成，干酪样坏死灶周边炎性肉芽组织增生，有上皮样细胞、多核巨细胞，抗酸染色找到较多结核杆菌，PAS染色查真菌阴性。至此，肺结核诊断明确，予以继续抗结核治疗。

2.最后诊断

继发性肺结核，复治，进展期，活检查菌（+）。