患者，男性，21岁，学生，因气促、消瘦1个月余，发热15天于2012年5月11日入院。患者2012年4月初无明显诱因出现活动后气促，尚不影响日常活动，伴食欲缺乏、乏力，症状进行性加重，体重明显减轻，但未予治疗。至4月25日气促症状进一步加重，不能耐受轻微活动，并伴发热，无畏寒寒战，至当地医院就诊，诊断为“双肺结核，右上肺空洞，双侧液气胸”，予“HRZE”抗结核、“阿洛西林+左氧氟沙星”抗感染及双侧胸腔闭式引流术，于4月29日体温恢复正常，但气促无改善；5月5日患者再次出现发热，体温38.5℃左右，遂改为“头孢唑肟+莫西沙星+阿米卡星”联合“HRZE”抗感染及抗结核治疗，体温逐渐上升；5月8日改“头孢唑肟”为“哌拉西林/他唑巴坦”抗感染，体温继续上升，最高体温达41℃，伴气促进行性加重，期间分别于5月5日与5月7日拔出两侧胸腔闭式引流管。因治疗效果不佳于5月11日转入我科。起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常，体重减轻约20kg。既往身体健康，常至网吧上网，平均约6小时/天，否认毒物接触史。

入院体检

T 40.5℃，P 128次/分，R 26次/分，BP 122/75mmHg。贫血貌，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音减低，未闻及明显干、湿啰音，心界不大，心率128次/分，腹部（-），双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞比值94.4%，血红蛋白72g/L；肝功能：白蛋白26.3g/L，余正常，血沉65mm/h，C反应蛋白147mg/L，肾功能正常，降钙素原3.73ng/ml，G试验、GM试验、新型隐球菌抗原（-），免疫球蛋白及补体均正常，结核抗体、结明试验（-），结核斑点试验（+），PPD皮试1∶2000（++）、1∶10 000（+），肺部CT：①双肺继发性肺结核并右上肺空洞形成；②双侧包裹性液气胸。

1.诊治经过

入院后考虑患者在外院已规则HRZE四联抗结核及多种抗生素治疗半个月效果不佳，住院期间再发高热，血常规示白细胞计数与中性粒细胞比值均明显升高，认为在双肺继发性肺结核、双侧结核性胸膜炎基础上合并有院内感染，不排除脓胸的可能，且多为耐药菌感染，因此，继续HRZE四联抗结核，加用美罗培南、利奈唑胺联合抗感染，全面覆盖革兰氏阴性耐药菌及甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），并积极予以高流量吸氧（7～10L/min），补充白蛋白、营养支持及减轻结核中毒症状等处理。治疗5天后，每日最高体温仍达39.0℃左右，气促症状无缓解，复查血常规：白细胞计数11.6×10⁹/L，中性粒细胞比值90.8%，降钙素原0.42ng/ml，均较前好转，期间于双侧胸腔多次穿刺，均为黄色清亮胸水，李凡他试验（+），细胞总数（1000～1500）×10⁶/L，白细胞数（250～450）×10⁶/L，单核细胞70%～80%，总蛋白36g/L左右，白蛋白16～18g/L，LDH 400～600U/L，ADA、CEA（-），提示为结核性胸膜炎合并感染可能性大。考虑患者可能为耐药结核菌而治疗效果不佳，遂于5月16日加用莫西沙星、阿米卡星，共六联抗结核，继续予美罗培南、利奈唑胺抗感染，丙种球蛋白增强免疫功能，并加强胸水引流及胸腔内分次注入异烟肼、尿激酶及地塞米松。经上述积极治疗8天后，患者气促症状稍减轻，食欲恢复，体温逐渐下降，最高体温波动于37.5～38.5℃之间，复查血常规：白细胞计数9.7×10⁹/L，中性粒细胞比值81.4%，降钙素原0.18ng/ml，血沉7mm/h，均进一步好转。患者肺结核、结核性胸膜炎仅为临床诊断，缺乏病原学、病理组织学依据，因此在患者症状改善后及时行B超引导下左侧胸膜活检，病理组织学示炎性纤维组织中见干酪样坏死及不典型上皮样细胞结节，符合胸膜结核，抗酸染色（-）。至此，患者诊断明确，转诊至结核病专科医院继续治疗，1个月后随访患者气促明显减轻，体温已恢复正常。

2.最后诊断

（1）继发性肺结核（浸润性），双上；右上空洞（无痰），初治；双侧自发性气胸。

（2）结核性胸膜炎并感染，双侧。