患者，男性，18岁，学生，因乏力、左胸痛20余天，发热10天于2009年9月20日入院。患者于2009年9月1日无明显诱因感胸隐痛，吸气时明显，伴全身乏力，活动后稍感气促，症状逐渐加重；9月10日在当地医院经胸片等检查诊断为“肺结核、结核性胸膜炎”，予四联抗结核及抗感染等治疗，胸痛消失；次日出现发热症状，体温波动在37.8～39.5℃，以午后为主，伴轻咳无痰，伴食欲缺乏，恶心、呕吐。起病以来，患者精神睡眠可，大小便正常，体重减轻约2.5kg。既往史：6岁时患“肺结核”，规律抗结核半年已愈，发现“乙肝小三阳”5年，有“肺结核”接触病史。

入院查体

T 36.7℃，P 104次/分，R 22次/分，BP 125/79mmHg。神清，体型偏瘦，双侧颏下及颈部可触及数个蚕豆大小淋巴结，质韧，边界清楚，无压痛，活动度可。胸廓对称，呼吸自如，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音及胸膜摩擦音。心率104 次/分，律齐，无杂音。腹肌稍紧，无压痛及反跳痛，双侧上输尿管点可疑压痛。双下肢无水肿。

肺部CT：两肺可见较多散在棉花团状密度增高影，部分病灶相互聚集，呈对称性分布，有融合趋势；病灶内无空洞及液平面。气管及较大支气管通畅。心影及血管未见明显异常。纵隔内可见肿大淋巴结，无胸水征象（图1），两肺多发性结节状，伴有纵隔淋巴结肿大，考虑为不典型结核？结节病？

图1 肺CT（2009-09-23）

辅助检查

三大常规均正常，肝功能：谷丙转氨酶（ALT）81.6U/L↑、谷草转氨酶（AST）151.9U/L↑，肾功能：尿酸（UA）463.9μmol/L↑，ESR 47mm/h，PPD皮试：1∶2000 （++）、1∶10 000（+），结核抗体阴性、腺苷脱氨酶（ADA）正常，寄生虫抗体试验（-），G试验（-），GM试验11.2ng/ml↑，抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗ds-DNA抗体，可提取性核抗原（ENA）14项，血管炎三项均为阴性，免疫球蛋白检查正常，ACE正常，CEA阴性。

1.诊治经过

患者入院后诊断考虑发热、胸痛查因：肺结核？结节病？寄生虫病？淋巴瘤？给予护肝、退热等对症支持治疗，根据患者肺内多发结节、肺门、纵隔及颈部、颌下多发淋巴结肿大的特点，完善结核、肿瘤、寄生虫病、结节病等相关检查，并继续抗结核、护肝、补液等对症治疗，患者仍发热，体温达39.2℃。由于抗结核治疗效果不好，结核抗体阴性、腺苷脱氨酶（ADA）正常，为进一步明确诊断于9月23日行颈部淋巴结活检，9月24日行气管镜检查。气管镜检查：声门、气管、隆突未见异常；左、右1～4级支气管黏膜轻度充血，表面光滑，管腔通畅，少许稀薄分泌物，未见新生物及活动性出血。左下后刷检找真菌及抗酸杆菌，组织、灌洗液细菌培养，在左下叶后基底支行肺活检。支气管分泌物刷片找真菌、抗酸杆菌均（-），支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌培养（-）。9月30日颈部淋巴结活检病理结果回报：镜下见较多干酪样坏死灶及上皮样细胞团，少量多核巨细胞，抗酸染色（-），结合临床考虑结核。左下肺活检病理结果：镜下见少量上皮样细胞团及个别多核巨细胞，抗酸染色（-），结核可能性大。患者抗结核3周后仍高热，但根据血沉增快、纯化蛋白衍生物（PPD）皮试强阳性、肺活检及颈部淋巴结活检可见上皮样细胞团及干酪样坏死，均支持结核，遂转结核病专科医院进一步抗结核治疗，随访抗结核40天后体温正常。

2.最后诊断

（1）双侧颈部、腋窝淋巴结结核；

（2）双肺继发性肺结核。