患者，女性，43岁，农民，在广州佛山某服装厂工作。因咳嗽、咳痰、发热近1个月，气促4天于2009年8月24日入院。患者于7月27日无明显诱因出现咳嗽、咳中量黄脓痰，两天后出现发热，体温最高达39.2℃，于当地诊所间断输液治疗3天后热退，但仍有咳嗽咳痰、乏力。于8月7日回当地县医院，胸片检查示“大叶性肺炎”，测血压80/60mmHg，考虑“感染性休克”，予“左氧氟沙星、头孢匹罗”抗感染治疗2天后，咳嗽咳痰仍明显。遂于8月10日来我院急诊，查血常规WBC 5.6×10⁹/L，N 86.6%，回当地静滴“头孢甲肟”、口服“莫西沙星”抗感染治疗10天后，仍有咳嗽咳痰、发热；4天前开始出现气促，遂来我院就诊，门诊复查血常规正常，血气分析：PaO₂54mmHg，PaCO₂29mmHg，胸片示“右下肺炎”，拟“社区获得性肺炎，呼吸衰竭”收入院。入院前胸部X线片见图1、图2。

图1 胸片（2009-08-08）

图2 胸片（2009-08-22）

入院查体

T 36.2℃，P 106次/分，R 23次/分，BP 91/62mmHg。右下肺呼吸音低，可闻及中等量湿啰音，心脏腹部检查无异常。

实验室检查

三大常规、肝、肾功能、电解质、抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）14项、免疫球蛋白及补体均正常，血沉：18mm/h，C反应蛋白49.50mg/L，血气分析：PaO₂64mmHg，PaCO₂35mmHg。HIV、支原体、衣原体、军团菌抗体均为阴性，血培养（-）。由于院外抗感染治疗效果不好，长期在外地打工，针对特殊感染如肺结核、真菌感染方面进行检查，纯化蛋白衍生物皮试：1∶2000（-），1∶10 000（-），痰涂片找抗酸杆菌三次、纯化蛋白衍生物（PPD）IgG（+），金标结核抗体弱（+），腺苷脱氨酶44.5U/L↑，结核感染的依据不强，痰培养三次较多真菌（白色念珠菌）生长，但痰涂片两次找霉菌均（-）。

1.诊治经过

患者入院后考虑社区获得性肺炎，予美洛西林/舒巴坦及莫西沙星静滴抗感染，沐舒坦化痰，面罩吸氧等治疗，抗感染治疗半个月，患者一直有间歇低热，影像学显示吸收不明显（图3～图5），感染部位及实验室检查结核依据不强，痰培养为真菌，但无高危因素，不能排除污染，病原学不清楚，遂于9月10日在B超引导下经皮行右下肺穿刺活检。病理切片结果：较多肉芽肿病灶，少量干酪样坏死，考虑增殖型肺结核。

图3 胸片（2009-09-01）

图4 胸片（2009-09-05）

图5 肺CT（2009-09-07）

2.最后诊断

右肺继发性肺结核，干酪性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。