患者，男性，26岁，因发热、气促6个月，腹痛2个月，于2007年7月13日入院。患者于2007年1月无明显诱因出现畏寒、发热及气促，体温最高39.5℃，多于下午和晚间发热，不伴咳嗽、咳痰、咯血，无明显盗汗、胸痛、恶心及呕吐等不适，在当地县医院诊断为“肺炎”，治疗后症状无明显缓解；随后至市人民医院，次日退热，住院3天后出院，回当地门诊输液消炎5天后，气促未见好转，随后又至人民医院，胸片示“右下肺阴影”，增强CT（图1）示右肺区软组织块影，纵隔内多个肿大淋巴结，右侧少量胸水，考虑“中央型肺癌并右下肺阻塞性肺炎及部分肺不张，纵隔淋巴结转移”。2007年3月至长沙某医院行增强CT（图2）仍提示右肺软组织影，考虑“肺癌”，后自行回当地治疗，期间体温波动在36.0～38.0℃之间。2007年5月，无明显诱因患者自觉腹痛，无恶心、呕吐及腹泻，于2007年7月10日至我院门诊就诊，考虑“肺癌”收入院。既往3岁时患肠伤寒，有银屑病史9年。吸烟8年，20支/日。

图1 肺CT（2007-02-28）

图2 肺CT（2007-03-26）

入院查体

T 36.1℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 115/75mmHg，SpO₂85%（未吸氧）。全身皮肤可见多出斑丘疹、红斑，左腋下可扪及一肿大淋巴结，约3cm×3cm大小，边界清楚，活动度好，无压痛，双肺呼吸音清，右中下肺呼吸音低。

辅助检查

血常规：WBC 3.0×10⁹/L，N 75.7%，Hb 91g/L；大便常规发现霉菌孢子；肝功能：ALB 23.2g/L；血沉46mm/h；动脉血气：pH 7.452，PCO₂29.3mmHg，PO₂77.8mmHg， HCO₃^-20mmol/L；小便常规、肾功能、凝血功能、结核全套、血尿淀粉酶均（-）；血培养（-）；PPD皮试（+）。胃镜示：①十二指肠降段隆起改变：淋巴管扩张？炎性？息肉？②非萎缩性胃窦胃炎（充血/渗出型）。肺部增强CT（图3）：右肺门肿块，考虑右侧中央型肺癌可能，伴右中下肺阻塞性肺炎、肺不张及纵隔淋巴结肿大。

图3 肺CT（2012-07-17）

1.诊治经过

患者入院后先后予美洛西林/舒巴坦和左氧氟沙星抗感染及对症支持治疗，一直间歇低热，抗感染治疗后影像学显示肺部病灶吸收不明显。CT示右肺门肿块，考虑右侧中央型肺癌可能（见图25-3）。为明确诊断，遂完善CT引导下经皮肺穿刺及支气管镜检查。右肺经皮穿刺检查病理组织学：片状干酪样坏死及个别多核巨细胞，抗酸染色（-），符合肺结核诊断。支气管镜检查：右中下叶开口肿胀，右中叶外压肿胀狭窄明显，较多脓性分泌物，右上叶前支可见一表面覆盖白色坏死的突起将管腔大部分阻塞，左下叶前内基底支肿胀狭窄，较多脓性分泌物，在右上叶支气管行黏膜活检，病理组织学：个别朗格汉斯细胞，有干酪样坏死，抗酸染色（-），符合结核诊断。

2.最后诊断

（1）右上肺继发性肺结核，初治，进展期，活检（+）；

（2）右上叶前支支气管内膜结核；

（3）阻塞性肺炎；

（4）银屑病。