患者，男性，47岁，工人。因发热、咳嗽、右侧胸痛1个月余于2010年6月19日入住我院。患者1个月余前无明显诱因出现发热，多为晚上发生，体温波动在37.9～38℃，不伴畏寒、寒战，曾高热3次，达40℃，咳嗽，起初为阵发性干咳，近3天有少量白色黏液痰，无黄痰及咯血，伴右侧胸痛，呈持续性钝痛，无放射痛，咳嗽时明显，晨起感右上肢麻木，稍有盗汗、乏力，未引起重视及特殊处理。于5月25日到当地市医院住院，行胸部CT示右上肺尖占位病变（图1），2次经皮肺穿刺分别为黏膜慢性炎，肺泡上皮增生，炎性假瘤可能，未见癌细胞。腹部B超：脾大，双肾囊肿。血常规WBC 56.7×10⁹/L，PLT 1071×10⁹/L；骨髓涂片（2010年5月27日，外院）：骨髓增生极度活跃，粒系增生极度活跃，中晚幼粒比值增加，红系增生偏低，巨核细胞数量明显增多，血小板聚集成堆，成片。予头孢他啶抗感染，后予“头孢哌酮/舒巴坦、喹诺酮类”，症状缓解，为明确诊断，于15日到我院急诊科输液“左氧氟沙星、头孢他啶”治疗，仍发热，体温为38～38.6℃，为进一步治疗入住我院。既往史：1986年发现痔疮，经常便血，量约10～50ml，后行痔静脉结扎术，术后便血量减少；个人史及家族史：无特殊，吸烟，20～40支/天。父亲53岁时因肺癌去世。

图1 肺CT（2010-05-26）

入院查体

T 37.9℃，P 113次/分，R 20次/分，BP 111/69mmHg，右侧锁骨上窝可扪及一约1.5cm×1.5cm大小淋巴结，活动度稍差，左侧腋窝可扪及一约黄豆大小淋巴结，质中等，活动度可，右侧头皮静脉稍曲张，颈静脉稍怒张，右侧上肺野及左侧饱满，右侧胸部静脉曲张，向下回流受阻，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右下肺叩诊浊音，左侧叩诊清音，右肺呼吸音低，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率113次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部检查无异常。

辅助检查

多次查血常规：WBC 15×10⁹～22.4×10⁹/L↑，N 77.1%以上↑，Hb 98～108g/L↓，PLT 867×10⁹～1200×10⁹/L↑；肝功能ALB 29.9g/L↓；血沉119mm/h↑；凝血功能FDP 11.4μg/ml↑，D-二聚体5.35μg/ml↑；肿瘤标记物CA125 138.17kU/ml↑；大小便常规、肾功能、结核全套均（-）。

一、诊治经过

结合外院检查及入院后化验结果，患者白细胞显著增高，中性粒细胞为主，骨涂片增生极度活跃，粒系增生极度活跃，中晚幼粒比值增加，考虑感染性疾病可能性大，外院两次经皮肺穿刺为慢性炎症，炎性假瘤，但反复抗感染治疗无效，考虑是否为结核感染，抽胸水化验胸水常规：黄色浑浊，无凝固，李凡他试验阳性，细胞总数3350×10⁶/L，WBC 2000×10⁶/L，单核10%，多核90%；胸水生化TP 43.4g/L，ALB 21.7g/L，LDH 270.1U/L，GLU 7.39mmol/L，CL 102mmol/L。胸水结核全套（-）；胸水ADA 10.1U/L；胸水CEA 0.3ng/ml。胸水超薄层细胞学：较多分叶核细胞，间皮细胞，未见恶性细胞。考虑患者胸水为渗出液，多核为主，ADA不高，结核的诊断依据不足，于6月24日行支气管镜检查，镜下为右上叶支气管黏膜肿胀，未见肿块，在右上叶尖支行肺活检，切片结果为炎性肉芽样组织，小灶似坏死，抗酸染色未找见结核杆菌；刷检涂片示：血性背景中灶性炎症细胞，一个多核巨细胞，可疑结核巨细胞，未见癌细胞（彩图2）。

彩图2 支气管刷片镜检

由于诊断仍不明确，请病理科再次切片后镜检，结果示慢性炎症改变，其中三粒肺组织内可见纤维组织显著增生，有较多炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，另一粒肺组织内有干酪样坏死，少许散在上皮样细胞团，切片未见典型结核病灶（彩图3）。结合两次病理结果，考虑诊断肺结核。确诊后于7月1日开始给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗，患者体温恢复正常，咳嗽好转，颈部淋巴结缩小，出院。

彩图3 肺组织活检

二、最后诊断

1.右上肺继发性肺结核，初治，进展期，活检（+）；

2.右侧结核性渗出性胸膜炎；

3.颈部淋巴结结核；

4.类白血病反应。