男，43岁，工人，因“咳嗽、活动后气促8个月”于2008年7月4日入住我院。患者于2007年11月起无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，阵发性发作，伴活动后气促，休息后缓解，间断发热，最高达39℃，服退热药能降至正常。在当地医院CT检查发现右上肺肿块诊断为“右上肺周围型肺癌”，于2008年1月17日行“右上肺切除+肺门淋巴结清扫术”，术后病检示肺组织马尔尼菲青霉菌感染，予抗感染药物“氟康唑”抗真菌治疗2个月后停药。于2008年3月复查胸片又发现左肺门占位性病变，为进一步诊治收入我科。自起病来精神可，大小便无异常。既往有“慢性乙型肝炎，迁延型”病史，否认糖尿病、高血压病史，吸烟20年，1包/天。

入院查体

T 36.7℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg，SaO₂ 98%。浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，右胸部可见一长约5cm手术瘢痕，双侧语颤减弱，叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹水征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞2.8×10⁹/L↓，N 72.70%，L 11.10%↓，余正常。肝功能：谷草转氨酶37.9U/L↑，球蛋白31.7g/L↑，总胆红素20.4μmol/L↑，结合胆红素11.9μmol/L↑，谷氨酰转移酶53.8U/L↑，碱性磷酸酶154.8U/L↑，余正常。肾功能正常。免疫球蛋白：IgM 0.52g/L↓，C₃ 0.71g/L↓，余正常。GM试验8.9ng/ml↑，新型隐球菌抗原测定阴性。肿瘤标记物CA 19-9 229.48kU/L↑，甲胎蛋白（AFP）228.04ng/ml↑，铁蛋白（ferritin）442.54ng/ml↑。3次检查HIV均为阴性。影像学改变：CT示右上肺呈术后改变，局部顶胸膜轻度增厚、粘连。双肺散在少量纤维条索影，左肺门上缘见一软组织密度肿块影，最大层面约5cm×3cm大小，形态不规则，边缘有细毛刺，其外侧缘有深切迹，密度尚均匀，增强后边缘有轻度线样强化；病灶境界清晰，包绕左上叶支气管，致其远端呈渐进性狭窄，左肺另见散在小结节影。纵隔内见多发肿大及小淋巴结影，双侧胸腔无积液征象。

1.诊治经过

由于患者一直有迁延型肝炎，白细胞低，淋巴细胞百分数降低，免疫球蛋白及补体降低，结合病史，考虑特异性感染，马尔尼菲青霉病可能性大，肿瘤待排除。入院后予氟康唑治疗3天后改为伊曲康唑，因经济原因，选择伊曲康唑口服液抗真菌治疗4周；先后予哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星抗细菌治疗。患者间有发热、咳嗽，体温波动于37～38.5℃之间。因患者一直有发热，7月25日复查CT示左肺门病灶较前增大，左下肺另见片絮状模糊影。纵隔内见多发肿大淋巴结影，左下肺感染。肿瘤标志物也有部分异常，于是行气管镜检查：镜下见右上开口术后改变，右中开口黏膜外压狭窄并扭曲；左上叶支气管较多脓性分泌物，黏膜浸润样改变并完全阻塞管腔，其余支气管黏膜充血肿胀，于左上叶支气管行黏膜肺活检。由于病情控制不好，8月1日改为伊曲康唑注射液抗真菌治疗，1周后病情恶化放弃治疗。

2.病理诊断

镜下大部分为坏死组织，少部分为支气管黏膜，有慢性炎症，未见癌或特异病原体。PAS（-），六胺银（-），抗酸染色未找到结核菌。免疫组化：CK（-），LCA（-），CD20小灶（+），CD45RB、CD45RO（±），结合外院手术标本切片，最后考虑马尔尼菲青霉菌感染。

3.最后诊断

马尔尼菲青霉病。