患者，男性，28岁，厨师。因反复咳嗽、咳痰伴胸痛1个月余，于2007年11月6日入院。患者于2007年9月21日无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，量少，伴胸痛，自觉发热、盗汗、乏力、体重减轻、食欲差，进食后咳嗽伴呕吐，在当地医院行肺部CT检查（图1），诊断考虑“肺结核”予以“利福平、乙胺丁醇”等抗结核治疗1个月病情无好转，且出现活动后气促、无发热、食欲极差，进食后咳嗽伴呕吐，呕吐物为进食内容物，体重减轻明显，近1个月体重减轻15kg左右。11月2日就诊于我院门诊，行肺部HRCT检查（图2），以“双肺弥漫性病变，性质待定”收住入院，患者自起病以来，精神差、食欲差、小便正常、大便稀、伴有腹泻1个月余。有冶游史，既往乙肝病史。

图1 肺CT（2007-09-30）

图2 肺CT（2007-11-02）

入院体检

T 36.4℃，P 112次/分，R 20次/分，BP 96/50mmHg，SpO₂ 97%。全身浅表淋巴结不大，双侧胸廓对称，双侧语颤增强，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心、腹（-）；轻度杵状指。

辅助检查

血常规：WBC 4.4×10⁹/L，N% 86.5%，Hb 97g/L，RBC 4.2×10¹²/L；UR，SR（-）；动脉血气（上氧4L/min）：pH 7.39，PCO₂ 34.2mmHg，PO₂ 125.3mmHg。肝功能：ALT 74.5U/L，AST 65.4U/L，ALB 33.3g/L，经支气管肺活组织检查（TBLB）（-）；LDH：345U/L；肾功能（-）；ACE：80.8U/ml↑；肝炎病毒抗原及抗体：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），抗HCV（+）；抗HIV（+）；ESR 58mm/h；CEA、结核抗体、结明试验（MycoDot test）、腺苷脱氨酶、类风湿因子、抗链“O”、C反应蛋白、抗核抗体、可提取性核抗原均（-）；三次痰找抗酸杆菌、痰找真菌（-）。

1.诊治经过

患者入院后诊断考虑双肺弥漫性病变：感染可能性大，予左氧氟沙星抗感染，细辛脑、氨溴索化痰，氨基酸培补；结合患者有冶游史，气促明显，双肺弥漫性病变，多发囊状及磨玻璃影改变，抗HIV（+），考虑肺孢子菌肺炎可能，于11月9日支气管镜检查，镜下未见异常，活检左上肺组织送病理：见肺泡间纤维组织显著增生，少数淋巴细胞，浆细胞及组织细胞浸润，未见干酪样坏死，抗酸染色未见结核杆菌，切片未见癌。左上叶前支肺泡灌洗：见个别小圆形小体，为卡氏肺囊虫原虫小体。诊断为肺孢子菌肺炎，予复方磺胺甲𫫇𫫇唑2.0g，每8小时一次治疗，患者要求出院，2周后随诊，患者死于呼吸衰竭。

2.最后诊断

（1）肺孢子菌肺炎；

（2）获得性免疫缺陷综合征；

（3）病毒性肝炎（乙+丙型，慢性轻度）。