患者，男性，51岁，因反复发热、咳嗽、气促半年，加重1个月于2009年3月25日入院。患者于2008年9月26日无明显诱因而出现发热，最高体温达41℃，伴胸闷、气促，偶有轻度咳嗽，咳少量白色黏液痰，不伴畏寒、寒战、咯血、痰中带血、胸痛、头晕等症状，在当地医院住院治疗，查肺部X线片示双肺渗出病灶，予“头孢哌酮/舒巴坦、加替沙星”抗感染，体温曾一度降至正常后再次升高；10月6日肺部CT（图1）示双上肺及左下叶病变，考虑肺结核可能，遂予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”抗结核治疗，1周后出现发热、全身皮疹，改为“利福喷丁胶囊、对氨基水杨酸、异烟肼片”，无明显不适，体温正常出院。

图1 肺CT（2008-10-06）

出院后继续抗结核治疗，2008年11月25日复查肺部CT（图2）示双上肺病变较前吸收好转，双下肺可见磨玻璃影。2009年2月初，患者再发高热，最高达41℃，阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰，伴呼吸困难，当地医院予“阿奇霉素、先锋类药物”抗感染及继续抗结核无好转。遂入我院进一步诊治，起病以来体重下降约15kg。

图2 肺CT（2008-11-25）

入院查体

T 36.2℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 104/71mmHg，SpO₂ 97%。发育正常，营养中等，面部皮肤稍红，面颊部、鼻根部及口角三角区可见皮肤脱屑，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽不红，扁桃体无肿大。颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心率120次/分，律齐，未及杂音。舟状腹，软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及。

辅助检查

血常规：WBC 2.7×10⁹/L，中性粒细胞比值67.8%，Hb 92g/L，Pt 100×10⁹/L；尿常规、大便常规无异常。肝功能TP 68.9g/L，ALB 29.4g/L，GLO 39.5g/L，A/G 0.75，余正常，肾功能正常；LDH 406U/L；电解质示Na⁺ 130.2mmol/L，余正常；血沉79mm/h；GM实验阳性；随机及空腹血糖、肿瘤标志物、结核抗体及腺苷脱氨酶（ADA）、CRP、动脉血气、血清抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗ds-DNA抗体、可提取性核抗原（ENA）14项及血管炎抗体均正常；抗HIV抗体（+）；免疫球蛋白IgG 19.8g/L、IgA 6.66g/L，补体C₃0.79g/L；T细胞亚群示T淋巴细胞在正常范围内，Ts淋巴细胞比例升高，Th细胞及Th/Ts比例降低。

腹部B超：胆囊多发结石、胆囊炎声像，脾稍大。脾厚44mm，实质回声均匀，脾门静脉内径正常。

一、诊治经过

患者入院后，根据患者起病初发热，以双上肺病变为主，抗细菌治疗无效而抗结核治疗体温控制及双上肺病变吸收，认为双肺结核诊断明确。而抗结核治疗同时再次发热，复查肺部CT肺部病变开始出现双下肺磨玻璃影（图3），考虑合并其他感染，尤其是真菌感染可能性大。患者反复出现结核及真菌感染，应该存在免疫功能低下，遂查抗HIV抗体（+）及Th细胞及Th/Ts比例降低，诊断为艾滋病，肺部感染高度怀疑肺孢子菌肺炎，遂行支气管镜检查，并取左下叶后基底支肺活检，示肺组织慢性炎症改变，少数淋巴细胞及组织细胞浸润，六胺银染色可见孢子，符合肺孢子菌肺炎改变。

图3 肺CT（2009-03-26）

二、最后诊断

1.肺孢子菌肺炎；

2.人类获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。